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PPH联合外剥内扎术治疗重度混合痔临床探讨 　　摘要：目的 探讨PPH联合外剥内扎术治疗重度混合痔的临床疗效。方法 回顾性分析我院普外科2009年12月～2012年12月对108例重度混合痔联合外剥内扎术治疗的临床资料。结果 08例中1例出现吻合口狭窄，3例出现术后排便后出血，其余患者恢复满意。结论 PPH联合外剥内扎治疗痔疮具有创伤小、 操作简便、 安全、 术后疼痛轻、 恢复快、并发症少等优点，临床疗效确切满意，是一种治疗重度混合痔较好的方法，值得临床应用和推广。 　　关键词：重度混合痔；PPH；外剥内扎术 　　痔是常见病，多发病，痔的发病率约40%，占肛肠疾病的90%左右[1] 。痔传统的治疗方法有外剥内扎术和环形切除术，但这种术式术后多出现疼痛、出血、愈合时间长，严重者会发生肛门失禁、肛门狭窄等并发症。鉴于此，近年来兴起一种新型的术式吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH术）。PPH符合Thomson的肛垫学说 以重建肛垫 的解剖结构代替切除脱垂的肛垫组织作为主要目的且该手术术后疼痛较轻、恢复较快、无明显后遗症，已成为治疗脱垂性的内痔的常用手术方式，得到广泛认可。但是仅使用PPH术治疗混合痔，尚存在部分痔块回缩不良、悬吊不充分、痔体残留等缺点致使外观改善不良等情况。我科自2009年12月～2012年12月选取重度混合痔108例，探讨对于重度混合痔采用PPH术联合外剥内扎术治疗，两种术式的联合， 互补了单一术式的不足，取得了满意的治疗效果。现总结如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组病例 108例， 男68 例， 女40 例。年龄 25 ～ 69 岁， 平均 43 岁； 病史 2～ 3 5 年， 平均15.5年，按内痔分度：Ⅲ度73例，Ⅳ度35例，临床上多表现为间隙性便后出血，便后痔呈环状脱出肛门外，伴疼痛，肛门不适，潮湿不洁，瘙痒，甚至排便困难等，大部分伴有不同程度皮赘形成。 　　1.2方法 术前常规行胸片、心电图、血常规、肝肾功能、血凝等检查，部分患者行结肠镜检查排除肠道疾病，口服阿司匹林等抗凝药物者术前停1w，排除手术禁忌症。有便秘病史者，术前3d给予口服缓泻剂促进排便，术前日晚给予清洁灌肠1次，采用腰椎麻醉，或硬膜外麻醉，手术取折刀位，常规碘伏消毒会阴部和直肠腔，充分扩肛后检查直肠及肛内情况注意排除直肠肛管肿瘤了解是否合并其他肛门部疾病。 　　1.2.1 PPH术 采用常州市康迪医用吻合器有限公司生产的KYGZB-33.5型一次性使用管型痔吻合器。充分扩肛后置入肛管扩张器，显露不清的，可用3～4把Allis无损伤钳于齿线上方钳夹痔根部粘膜并将其向外牵拉，以显示直肠下端粘膜及齿状线，本组直肠黏膜环形缝合全部采用双荷包，7号丝线于肛缘3、6.9、12点位缝扎固定扩张器。先于齿线上约3.5～4cm 处用2个0可吸收线于折刀位3点处进针，于直肠黏膜下层顺时针环绕直肠荷包缝合1w，于原进针处出针。同法于折刀位9点距齿线约2～3cm处进针缝合1w。完成双荷包，吻合器旋开至最大程度底钉座伸入到荷包缝线以上先收紧近端荷包并于中心杆处打结再将远端荷包线收紧打结，勾线器于吻合器两侧孔分别引出2根缝线，将两根缝线线尾打结。左手持吻合器同时用左食指持续对称牵拉二荷包缝线，旋紧吻合器。女性患者同时配合阴道指诊确认其后壁未缝及，防止阴道后壁牵拉至吻合器内。指示刻度达安全区且不能旋转为止，保持其闭合状态30s，击发吻合器保持关闭状态30s，逆时针旋转松2w松开吻合器，轻轻将其退出，取出查看切除粘膜是否完整仔细检查吻合口，渗血给予局部压迫止血，若有活动性出血可用3-0可吸收线8字缝扎止血。 　　1.2.2切除部分痔组织 观察PPH 术后痔团回缩情况， 对回缩不良的痔团部分作梭型切口， 剥离外痔到齿线上方2mm结扎切除痔团。创面周围亚甲蓝皮下注射封闭止痛。术毕置入复方角菜酸酯栓1枚，凡士林纱条填塞，排气管引流。 　　1.2.3 术后处理 术后应用抗生素3～5 d，嘱患者忌辛辣饮食， 术后3d半流质饮食，3d后改普食。术后1d缓慢拔除凡士林纱条， 每日温盐水坐浴，保持肛周创面干净清洁，太宁栓塞肛，根据患者术后排便情况可给予润肠通便药保持大便通畅。 　　2结果 　　本组病例手术时间25～ 60 min， 平均35 min， 住院时间7～12 d， 平均住院日8.5 d。吻合器切下组织均呈完整环状， 上下径为1. 5～ 3 cm。术后病检示为直肠黏膜层、 黏膜下层及少许肌层。 　　术后主要并发症：①肛门坠胀和排便感发生率54%（59/108），考虑与肛门口油纱填塞过多，吻合口组织肿胀，钛钉刺激直肠有关。吻合后使用复方角菜酸酯栓塞肛，尽早取出油纱条，术后抗感染，排便后及睡前温盐水坐浴， 上述刺激症状缓解。②疼痛12%（13