Lisfranc损伤术后创伤性关节炎临床研究.docVIP

Lisfranc损伤术后创伤性关节炎临床研究 　　【摘要】 目的：评估Lisfranc损伤术后创伤性关节炎的临床研究。方法：选取本院19例伴有Lisfranc损伤的患者，其中男15例，女4例，年龄21～58岁，平均41岁。患者损伤后进行了切开复位内固定和闭合复位内固定术（采用空心螺钉和克氏针）。骨折情况：同侧7例，单独型7例，分离型5例。其中6例为开放性骨折，8例损害5个跖跗关节，6例仅有韧带损伤。采用MFS和AOFAS评分系统对结果进行评估，负重位X线片评估完全复位、半脱位、排列错乱和术后创伤性关节炎。结果：随访24～40个月，平均30个月。解剖复位组的AOFAS评分为（79.3±4.85）分，MFS评分为（80.4±4.11）分，均高于非解剖复位组的（67.5±5.13）分、（69.4±6.07）分，差异均有统计学意义（P=0.0007、P=0.0009）；非解剖组的术后创伤性关节炎发生率较解剖组更易发生（P=0.037）。4例患者发展成术后创伤性关节炎，其中1例在内固定取出后发展成横向半脱位，2例患者发展成平足。2例患者有严重的功能受限，其中1例患者进行了关节融合。复合骨折的2例患者出现伤口的表面感染。3例患者出现空心钉的断裂。结论：采用解剖复位治疗Lisfranc损伤的患者，疗效较好，很少发展成关节炎。 　　【关键词】 创伤性关节炎； Lisfranc损伤； 内固定术 　　Lisfranc损伤比较罕见，发生率占全部骨折的0.2%，这个数字可能被低估，因为Lisfranc损伤中20%～40%被忽略或被误诊成足扭伤或单纯跖跗骨骨折[1-3]。如果不合理的治疗，严重的骨不连或者功能损害可能出现[4]。闭合复位和石膏固定可能导致差的治疗结果和重新出现移位[5-6]。解剖复位和内固定目前被公众认可，但切开复位内固定中不伴有骨折的韧带损伤也会与差的术后恢复结果联系在一起[7-10]。笔者评估空心螺钉与克氏针治疗Lisfranc损伤术后创伤性关节炎的决定危险因素。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2009年11月-2012年4月本院19例伴有Lisfranc损伤的患者，其中男15例，女4例；年龄21～58岁，平均41岁；患者经历了开放/闭合复位和内固定（采用空心螺钉和克氏针），伴有Lisfranc损伤。排除瘦弱、先天性畸形、先天性神经系统疾病、挤压伤的患者。Lisfranc骨折分型：同侧（I型）7例，单独型（II型）7例，分离型（III型）5例。患者中右足损伤10例，开放性骨折6例，多重创伤3例；3例有身体同侧的下肢骨折，8例损伤5个跖跗关节，4例仅损伤了内侧柱，3例仅损伤后柱，6例单纯韧带损伤，13例骨折脱位。对于上述lisfranc损伤骨折情况不稳定的患者笔者采用切开复位内固定术（用螺钉和克氏针），这些患者被定义为在负重位X线上内侧柱排列紊乱移位1 mm，或者骰骨和第四跖骨在斜位片上排列紊乱，或者第二跖骨和中间楔骨在正侧位X线片上丢失正常的队列[11]。 　　1.2 手术方法 肿胀消退后，患者接受治疗，所有患者先进行闭合复位，闭合复位失败后采用切开复位内固定术。在第一和第二跖骨基底之间背侧?长伸肌腱旁侧做一个长切口，背内侧皮神经的内侧分支注意保护。如果视野紧张，切口可以延长到末端伸肌支持带[3，12]。足背动脉和腓深神经通过可伸缩性线圈游离。复位从第二跖骨楔骨关节开始[13]。然后复位跖骨基底骨折，小的不可复位的碎片被移除。开放性骨折要反复大量的冲洗。空心螺钉从内侧楔骨横向方向钉入，用克氏针和巾钳临时固定，经皮导针沿着远端到近端方向钉入，影像学控制下观察复位情况，术中直径4 mm空心螺钉被使用，术中要注意螺钉头的埋入情况，避免刺激伸肌腱。随后第一和第三跖骨楔骨关节复位用同样的方式固定，第四和第五跖跗关节的稳定性自然恢复。如果仍然不稳定，可在与第一切口平行的基础上做第二切口，用克氏针固定。在关闭伤口的过程中避免缝合线过紧。其中5例采用空心螺钉固定，4例采用克氏针固定，10例同时采用空心螺钉和克氏针固定。 　　术后，患者在膝关节下方打踝关节中立位石膏2周。4周内患者禁止负重。6周后克氏针取出，开始逐渐负重。空心螺钉在4个月后取出。 　　1.3 评价标准 疼痛、功能和外观通过MFS评分系统和AOFAS评分系统评估[12-15]。以负重位X线片评估骨不连、半脱位、排列紊乱和术后创伤关节炎。解剖对齐：在正侧位X线片跖骨的内侧缘与中间楔骨一致，在斜位片上第4跖骨的内侧缘与骰骨相一致，在斜位片上第三跖骨的外侧缘与外侧楔骨相一致，平足测量根据骰骨的跖侧缘和第四跖骨的基底部的距离。 　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用