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CIT2016冠心病合并脑卒中等疑难问题介入治疗策略 　　冠心病合并脑卒中患者的介入治疗 　　北京大学第三医院心血管内科副主任王贵松―― 　　在2016年3月17日的中国介入心脏病学大会（CIT2016）PCI中合并临床疑难问题专场中，王贵松教授介绍了合并脑卒中的冠心病患者的治疗策略。 　　急性脑卒中患者发生心脏事件的几率为19%，心肌梗死患者住院期间内发生脑卒中者死亡或致残的概率为65%，脑卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明显增加。急性心肌梗死患者必须进行早期血运重建治疗，且必须在术前、术中、术后充分使用抗栓药物。而由于缺血性脑卒中后的出血性转化（HT）发生率高达10%～65%，但目前几乎没有强有力的临床研究证据和指南提供参考，术者总会担心抗栓药物的使用会造成脑出血的风险。 　　目前只有零星的小样本观察性研究提供一些有关治疗策略的信息，值得我们思考的是如何把握介入治疗的时机，围术期抗栓方案的选择，抗栓药的应用疗程，复杂情况下支架种类的选择。当冠心病合并出血性卒中时，如果是在颅内出血急性期，尽管没有研究证据和指南推荐，介入治疗是绝对禁忌，因为不能在这一时期用双联抗血小板药物。国外文献有研究者大胆尝试用低分子肝素预防深静脉血栓（DVT），得出中性结果，并未推荐，我国还没有相关报道。 　　在颅内出血恢复期后，根据颅内出血的分期，神经内科相关文献大致确定，当颅内出血时间2个月时，血肿基本吸收，血肿周围的病灶和水肿带基本消失，进入稳定期，这时如果遇到高危ACS怎么办？我认为可以酌情考虑PCI。有文章探讨，在颅内出血后多长时间后可恢复抗凝药（肝素、低分子肝素）应用和重启抗血小板药物？确实是没有结论。我认为，如果颅内出血2个月后，如果患者血压控制稳定，与神经内科沟通后确定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉样脑血管病，复发出血几率高），而是一般性颅内出血，在2、3、6个月后重启抗栓药物可认为相对安全。当遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、极高危非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，可考虑介入治疗。 　　冠心病合并缺血性卒中在临床上更为多见。抗血小板药物应用策略（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014）提示：对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用；对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d；对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。有研究指出，在冠心病合并缺血性卒中的急性期，应用阿昔单抗也没有增加出血风险。目前神经内科指南推荐和观察性研究结果显示，缺血性卒中急性期未溶栓的冠心病患者，不管多早使用抗血小板药物都是相对安全的。而在抗凝药物应用方面，对于大多数急性缺血性脑卒中患者，由于担心发生出血性转化（HT），不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择。 　　王贵松介绍了目前仅有的一项关于合并急性缺血性脑卒中/暂时性脑缺血发作（TIA）的ACS患者行PCI 的安全性研究结果。该观察性研究分为药物治疗组（40例），PCI组（40例）。结果显示，两组在脑卒中和颅内出血均无差异。脑卒中发生：药物治疗组为3例（8%），PCI组1例（3%），相对危险度（OR）=0.3，95%CI （0.03-3.2），P=0.98；脑出血：药物治疗组为2例（5%），PCI组为4例（10%），OR=2.1，95%CI （0.36 ～ 12.2），P=0.40。（Zeus T，et al.Clin Res Cardiol，2015） 　　上述研究提示可初步参考的信息――在缺血性脑卒中急性期行PCI是安全的。研究还提示两点，首先，有关PCI时间点和抗栓治疗方案的最终决定，均经过心内科介入医生和神经内科医生、影像科医生等多学科间讨论，这种不同学科间的密切合作使患者获益。其次，该研究中PCI组的金属裸支架使用率为63%，反映出心脏介入医生对卒中早期出血并发症的忧虑――一旦出现出血并发症，金属裸支架植入术后可以更早停用双联抗血小板药物。但近期冠心病介入研究指出，金属裸支架和第二代药物洗脱支架（DES）的血栓发生率差别不大，新型药物洗脱支架不再成为额外的禁忌。另外，抗血小板治疗的疗程也没有限定统一方案：一般情况下，置入DES者氯吡格雷应用1年，置入金属裸支架（BMS）者氯吡格雷应用6周，但没有一例采用了在双联抗血小板基础上再加口服抗凝药华法林的三联抗栓方案。 　　一项国内伴缺血性脑卒中史（卒中至少发生在3个月前）的ACS患者PCI治疗随访研究结果显示，2组患者试验组（n=130）和对照组（n=130），有卒中史和无卒中史的2组患者在随访期内主要不良事件的比较结果提示2组无统计学