乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿患者行淋巴化下腹部皮瓣移植血管吻合术护理体会.docVIP

乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿患者行淋巴化下腹部皮瓣移植血管吻合术的护理体会 　　目前，手术是大部分乳腺癌患者的首选治疗方法，由于术中清扫腋窝淋巴结、术后放疗、患者身体质量指数过大等原因[1]，患者容易出现上肢淋巴回流代偿障碍或淋巴负荷增加而发生上肢淋巴水肿[2]，导致患者上肢肿痛、活动受限，影响患者的生存质量[3]。有报道显示，接受单独前哨淋巴结活检患者的淋巴水肿发生率为3%，而接受前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫者的淋巴水肿发生率则达到27%[4]。轻度淋巴水肿随着侧支循环的建立可自行缓解，而重度淋巴水肿不能自行缓解，需要采取适当的治疗方法。我科室从2010年6月～2014年2月采用淋巴化下腹部皮瓣移植血管吻合术共治疗6例乳腺癌术后重度淋巴水肿患者，在围手术期对患者进行了专业护理，获得了满意效果，现总结如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组6例，均为女性，已婚，与家人同住，年龄48～56岁，平均年龄52岁，家居农村2例，小学文化程度以下1例。6例患者均未发生远处转移，未合并其它疾病，如糖尿病、心脏病、肾病等，均有乳腺癌根治性手术、化疗、放疗史。均为单侧上肢淋巴水肿，其中，乳腺癌根治性手术后1年内发生患肢重度水肿者（患侧上肢最大周径比健侧增加6 cm[5]，肿胀明显，可表现橡皮肿、浅静脉曲张、疼痛，累及范围广，并伴有上肢活动障碍）1例，术后1～2年内发生患肢重度水肿者3例，术后2～3年内发生患肢重度水肿者2例，术后3年后发生患肢重度水肿者1例。 　　1.2方法 利用显微外科技术，将患者下腹部皮瓣，连同旋髂动静脉周围淋巴结及脂肪组织一起移植至腋窝和胸壁，将腹壁下动静脉与肩胛下动静脉吻合。手术中首先松解腋窝血管周围疤痕组织，并将下腹部皮瓣的腹股沟区淋巴脂肪组织覆盖于腋静脉区，皮瓣的成活将使局部淋巴管再生，在局部建立新的淋巴循环侧支，改善回流。术中同时将下腹部皮瓣的余下部分填充在乳腺癌术后的胸壁缺损区域，重建了患侧乳房，恢复了患者形体。 　　1.3结果 手术后1 w，6例患者的患侧上肢淋巴水肿均有明显改善。患者患侧腕上-1寸、肘下-1寸、肘上4寸的肢体周长均明显缩小，最大缩小幅度为5 cm，重度水肿转为中度水肿，肿胀明显缓解，患肢的刺痛减轻，患者对手术效果非常满意。 　　2护理 　　2.1术前护理 　　2.1.1心理护理 由于患者症状较重，加之部分患者对自身疾病治疗与康复知识缺乏，患者和家属有紧张焦虑情绪。护理人员应热情对待患者，主动并有针对性地与患者交谈，介绍有关疾病的知识、手术的必要性、手术方案及手术后可能的并发症、手术效果、术后形态和功能恢复情况，让患者有充分的思想准备。耐心倾听患者的主诉，通过积极有针对性的心理护理，减轻患者恐惧焦虑情绪，使患者积极配合治疗和护理。 　　2.1.2皮肤准备 术前要保护供区的皮肤和血管，禁止静脉穿刺，清洗创面周围正常皮肤，去除污垢，剃除体毛，注意勿剃破皮肤。 　　2.1.3教会患者有效咳嗽、排痰，预防上呼吸道感染，同时预防术后因咳嗽增加腹部张力引起腹部切口疝，影响切口愈合。练习床上半卧位、床上大小便。 　　2.2术后护理 　　2.2.1病室环境 患者术后应安置在安静、清洁、通风的病室，室温保持在26℃～28℃。 　　2.2.2病情观察 术后6 h内按照全麻术后护理执行，严密观察生命体征的变化，保持呼吸道通畅，防止误吸。 　　2.2.3体位及活动 全麻术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，患肢下垫薄枕，防止患肢悬空过久产生疲惫及慢性牵拉，引起皮瓣疼痛、撕脱；全麻6 h后取半卧位、屈髋、屈膝位，双腿微屈，膝下垫软枕，以减轻腹部张力。术后严格卧床休息3 d，3 d后鼓励患者下床活动。 　　2.2.4皮瓣血运的观察 术后24～48 h 容易发生血管危象[6]，术后2 d 应密切观察皮瓣血运变化，观察1次/4 h，检查皮瓣远端缝合部位有无蒂部反折、扭转、受压等，密切观察皮瓣皮肤的颜色、肿胀度、温度、毛细血管充盈时间及皮肤弹性的情况，如皮肤颜色红润，皮温正常，毛细血管反应正常，按之有弹性，说明血运好；如皮肤颜色苍白或青紫、皮温低、毛细血管充盈时间过长，提示发生血液循环障，及时通知医生作相应处理。因皮瓣移植成活后，皮瓣感觉及耐磨性较差，应防止移植皮瓣烫伤、冻伤及过度磨损，嘱患者穿宽松裤，避免皮瓣受压，影响皮瓣血运。6例患者的皮瓣皮肤的颜色、肿胀度、温度、毛细血管充盈时间及皮肤弹性均正常。 　　2.2.5伤口护理 术后皮瓣常有少量渗血，如术区出现大量渗血，立即通知医生进行处理。6例患者均未出现大量渗血，有2例少量渗血，给予立即更换敷料处理。胸部用多头胸带适当加压包扎，腹部用腹带适当加压包扎，合理的加压可以保证皮瓣血运良好和植皮成活。 　　2.2.6管道护理 保持术区引流管