人工胸水在膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗中临床应用及护理体会.docVIP

人工胸水在膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗中的临床应用及护理体会 　　摘要：目的：探讨人工胸水在膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗中的临床应用及护理体会。方法：对18例位于肝脏膈顶部位无法手术切除的肝癌患者，进行超声引导下经皮肿瘤射频消融治疗，术中配合人工胸水术，制造少到中量胸水，以期达到顺利完成B超引导及保护膈肌、肺组织，避免消融热损伤的目的，保证膈顶高难部位病灶射频消融治疗的成功。结果：18例位于膈顶部位肝癌患者行人工胸水后，顺利完成了肿瘤射频消融治疗，手术成功率100%，未发生与治疗及护理相关的严重并发症。结论：对于膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗，结合人工胸水技术，配合正确护理措施，可有效提高膈顶病灶射频消融治疗的成功率，减少并发症，延长患者生存期，值得临床中推广应用。 　　关键词： 人工胸水；肝癌；射频消融术； 　　由于我国有着较高的乙肝病毒感染率，肝癌发病率居高不下，肝癌患者约占全世界50%，是我国常见的恶性肿瘤，且预后较差，提倡肿瘤综合治疗，手术是早中期肝癌主要治疗手段，但有些早中期肝癌患者由于肝功能储备及体能原因，不能耐受手术治疗，中晚期肝癌往往手术无法切除而不能接受手术治疗，这类患者常采用分子靶向、微创介入、化疗、中医中药等综合治疗手段，但疗效也不满意。【1】近年来，经皮射频消融在肝癌治疗中得到广泛的应用，已经成为肝癌治疗的一个新的重要手段。射频消融术治疗是对靶肿瘤施以频率460～500 kHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产热，局部温度可达60 ℃～120 ℃。肿瘤组织对热的耐受能力较正常组织差，当组织温度高于50 ℃时，即出现凝固性坏死，温度高于60 ℃时，组织细胞内线粒体、溶酶体、蛋白质和DNA出现不可逆的变性，最终凝固和坏死，同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，并有利于防止肿瘤转移【2】。其特点是安全、并发症少、可反复进行，效果明确。特别是对于小肝癌，可达到与手术切除相媲美的治疗效果，特别适合老年体弱、肝硬化肝功能储备较差的患者【3】。但是位于膈顶部位的肝癌病灶，为射频消融治疗相对禁忌，主要存在影像引导困难，没有合理进针通道，容易出现膈肌热消融损伤、气胸、反应性胸膜炎等诸多并发症，一直是射频消融治疗的难点。如果在术中配合人工胸水术，将大大提高该部位病灶射频消融治疗成功率，减少手术并发症。我院自2013年6月～2015年3月在B超引导对18例位于膈顶部位的原发性肝癌患者进行射频消融治疗，术中配合人工胸水应用，取得良好效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 18例中男15例，女3例，年龄28～74岁。中位年龄65岁，术前均经B超、CT、MRI等检查发现有肝脏近膈顶部位典型肝脏占位，有乙肝基础病史、肝硬化背景、及AFP升高，符合原发性肝癌临床诊断标准患者【4】，肿瘤直径范围在 1.8～5.6cm，平均3.3cm。肝功能分级分别为A级15例，B级3例， 所有患者均由肝胆外科会诊后，不适合行根治性手术或因为患者本身原因拒绝开腹手术患者，完善术前检查无肿瘤射频消融治疗禁忌症。 　　1.2 方法 1.2.1 检查设备 彩超设备为东芝彩超 小凸阵探头配备14G引导架，射频消融仪为珠海和佳公司生产的HGCF-3000冷极射频肿瘤治疗仪，消融针为14G冷极可控针。 　　1.2.2 术前准备 1.按肝癌射频消融术行常规准备 。2. 考虑病灶部位特殊，位于膈顶，消融治疗时热传导作用可导致疼痛及刺激迷走神经反射，所有患者全部采用全麻，并按全麻手术要求，患者术前8小时禁食水，术前30分钟行阿托品0.5mg肌注。 　　1.4 操作方法 患者插管全麻后，常规取右腋中线第4、5肋间隙为人工胸水穿刺点，为防止膈顶病灶影响，穿刺前用B超明确穿刺部位，穿刺时胸腔穿刺针通过输液器接500ml生理盐水输液袋，缓慢进针，当近胸壁时打开输液器，有突破感并输液速度呈线状时提示胸穿针已进入胸腔内，此时固定针尖位置，防止针尖滑动致气胸发生，输入生理盐水，制造人工胸水，调整手术床让患者取约15°头高脚低位，胸水形成后患者右下肺受压缩，逐渐显示膈顶病灶，B超探扫右胸胸水情况及膈顶病灶显露情况，达到手术要求及停止生理盐水注入，通常达到手术要求需输注生理盐水500-1000ml，用B超确定射频消融治疗穿刺点，穿刺点破皮，在超彩超引导下进针，穿刺径路可以通过胸腔穿刺到肝脏膈顶病灶内，或者通过肝脏组织朝头向进针穿刺达到肝脏膈顶目标病灶内，保证周围重要脏器安全距离，再次确认针尖位置，然后开启射频消融机，温度70-95°可控，对肿瘤进行消融治疗，对直径小于3 cm 肿瘤可将射频针直接置入肿瘤中央，采用单次射频治疗；直径大于3 cm肿瘤可采取多点叠加消融，以获更大消融球，复扫B超