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人破伤风免疫球蛋白在预防破伤风使用中的问题及对策 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.05.032 　　作者单位：100730北京，中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院乳腺外科（王雪霏、孙强），急诊科（郭树彬、魏学、东洁、李炎、斯楼斌） 　　通信作者：孙强，Email：1210548954@ 　　1 人破伤风免疫球蛋白预防破伤风的使用现状 　　破伤风是由厌氧菌破伤风杆菌所引起，当皮肤、黏膜溃破时破伤风杆菌可经破损处侵入人体内，并在伤口内生长繁殖。同时可产生神经痉挛毒素和溶血毒素，其中神经痉挛毒素是引发破伤风的主要原因。目前在世界范围内，破伤风还是时有发生的lt;supgt;[1]lt;/supgt;，为了预防此病的发生，除了伤口彻底清创外，还应根据伤情足量注射破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）或破伤风人免疫球蛋白（tetanuus immunoglobin，TIG）。在TAT近百年的临床使用中，它导致的两类过敏反应（过敏性休克、血清病）及其他不良反应，使其渐渐退出了历史舞台，取而代之的是过敏反应率低、效价高、体内半衰期25 dlt;supgt;[2]lt;/supgt;、使用方便的人破伤风免疫球蛋白（TIG）lt;supgt;[3]lt;/supgt;。 　　TIG作为特异性免疫球蛋白家族中的成员之一，采用低温乙醇法从特异性免疫血浆中提取，产品主要成分是IgG抗体，纯度超过90% ，其原料血浆均需经过HBsAg、抗HCV、抗HIV、抗梅毒筛选，所采用的低温乙醇或层析工艺对病原体能直接起到一定的杀灭、去除作用lt;supgt;[4]lt;/supgt;，同时在生产过程中还必须通过两种以上经验证的不同灭活机制病毒的灭活程序，如低pH放孵、S/D处理、巴氏消毒、纳米膜过滤处理等。杨胜军等lt;supgt;[5]lt;/supgt;曾对比TAT与TIG的使用，TAT直接注射组与脱敏注射组过敏反应发生率分别为5.78%和6.71%，而TIG组确定过敏反应发生率为0.2%（只有一例皮疹的患者）。李勇和刘立平lt;supgt;[6]lt;/supgt;报道一例破伤风抗毒素致过敏反复发作。而石海鹰lt;supgt;[7]lt;/supgt;、黄磊lt;supgt;[8]lt;/supgt;、何庆和丛鲁红lt;supgt;[9]lt;/supgt;分别对注射人破伤风免疫球蛋白620、560、870例患者进行研究，结果显示均无一例不良反应。研究认为在临床应用中TIG非常受小儿、老人、女性及特殊人群的欢迎lt;supgt;[10-11]lt;/supgt;。并且尚无明确临床研究报道TIG对孕妇及正在哺乳的妇女有危害作用，因此国际上普遍推荐当孕妇或正在哺乳的妇女受到破伤风威胁时，要使用TIG。甚至有学者认为，提高和维持育龄妇女，尤其是孕妇体内较高的破伤风免疫抗体水平，有利于预防新生儿破伤风lt;supgt;[12]lt;/supgt;。其中，儿童、成人一次预防用量250 U，治疗剂量3 000～6 000 U。 　　然而正因为其有高效、安全的特点，让临床的应用陷入了新的困惑lt;supgt;[13]lt;/supgt;。一些患者因为担心自己患上破伤风，又考虑到破伤风免疫球蛋白不良反应极小，主动要求医生注射破伤风免疫球蛋白，即使只是轻微擦伤。还有一些患者认为破伤风TIG打一次就可以终身免疫，并且不再需要破伤风类毒素（TT）的注射。基于现在紧张的医患关系，医生无法承诺不符合注射破伤风要求的伤口一定不会感染破伤风，同样无法强制性的为患者注射破伤风免疫。 　　2存在的问题 　　2.1忽略主动免疫 　　破伤风的免疫效果与体内的破伤风抗体呈正相关，包括主动免疫的破伤风类毒素（TT）、被动免疫的破伤风抗毒素（TAT）以及人破伤风免疫球蛋白（TIG）。注射破伤风主动免疫疫苗可产生10年以上稳定破伤风保护抗体。且很少有过敏反应，使用简便安全。美国免疫实施咨询委员会曾指出，大约三分之二的破伤风患者是50岁以上者，而且几乎只发生于未经免疫或无效免疫的人群lt;supgt;[14]lt;/supgt;。破伤风病例中10%～20%未见伤口，5%～10%只有细小的急性或慢性皮肤病灶。人类基本上对破伤风毒素无自然免疫力，而破伤风芽孢到处都有。因此欲保护所有年龄组人群，必须普遍初种，并在间隔相当时间后进行加强接种。我国目前的主动免疫主要是百白破疫苗lt;supgt;[15]lt;/supgt;，分基础免疫和加强免疫。基础免疫接种：新生儿出生后满3足月龄时开始接种百白破疫苗，于3、4和5月龄时分别接种1剂（每剂间隔时间最短不得少于28 d）加强免疫：在1岁半至2周岁时再接种1剂百白破疫苗，