单通道经皮肾镜碎石取石术联合逆行组合式输尿管软镜.docVIP

单通道经皮肾镜碎石取石术联合逆行组合式输尿管软镜 　　摘要：目的 探讨单通道微创经皮肾镜钬激光碎石、取石术联合逆行组合式输尿管软镜治疗复杂性肾结石的有效性及安全性。方法 回顾分析 2013年 5月～2014年 9月收治38例复杂性肾结石患者的临床资料：铸型肾结石12例，鹿角形肾结石15例，其中多发性肾结石11例，结石直径1.5～4.6 cm，其中功能性孤立肾12例 ，尿素氮及血肌酐升高21例。采用I期单通道微创经皮肾镜取石术 、Ⅱ期截石侧仰卧位下联合逆行输尿管软镜钬激光碎石取石术进行治疗。结果 所有手术均获得成功，建立F18工作通道并I期碎石取石，I期手术时间 35～185 min，平均（82±18）min。Ⅱ期手术时间20～135 min，平均（40±20）min，Ⅱ期术后结石总清除率 为 92.1 （35/38）。3例患者结石残留。患者术后1个月行 ESWL治疗，有2例结石完全排出，1例有残留结石，结石直径0.5 cm。未出现气胸 、肠道损伤及大出血等严重并发症。结论 ：单通道经皮肾镜钬激光碎石、取石术联合逆行组合式输尿管软镜治疗复杂性肾结石有利于减少手术并发症并提高结石清除率，方法安全、有效，值得临床推广。 　　关键词：肾结石；微创经皮肾穿刺取石术；组合式输尿管软镜 　　经皮肾镜取石术 （percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是治疗复杂性肾结石的首选治疗方法，多通道取石有利于提高肾结石清除率 。然而多通道经皮肾镜碎石、取石术会导致肾实质的损伤及手术并发症的增加 ，单通道经皮肾镜碎石、取石术联合输尿管软镜钬激光碎石能在一定程度上减少经皮肾取石通道的数目，很大程度上提高结石清除率及减少手术并发症的发生 。我院自2013年 5月～2014年 9月采用单通道微创经皮肾镜钬激光碎石、取石术联合逆行组合式输尿管软镜治疗复杂性肾结石患者38例，效果满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组 38例，男性 15例，女性23例，年龄23～65岁，平均42岁。左侧18例，右侧 20例，患者术前行B超声、IVP、CT检查（其中血肌酐200 mmol/L者不作 IVP检查）。铸型肾结石12例，鹿角形肾结石15例，其中多发性肾结石11例，结石直径1.5～4.6 cm。血肌酐正常者 23例，升高者 15例。合并高血压病 5例，泌尿系感染 l2例。 　　1.2方法 高血压患者待血压控制平稳2～3 d、泌尿系感染患者术前根据尿细菌培养结果给予敏感抗生素治疗3 d，余患者术前30 min给予广谱抗生素预防感染。在腰硬联合麻醉下，取截石位，先行膀胱镜或输尿管镜下患侧输尿管逆行插管（选用 F7输尿管导管），之后改俯卧位，上腹部下垫枕 ，肾区稍抬高。经输尿管导管逆行注水充盈肾集合系统行人工肾积水，在B超引导下，用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏（首选考虑后组中盏，设计经皮肾通道以更易取净下组肾盏结石为目标）。穿刺成功后，将斑马导丝经穿刺针置入肾集合系统 ，退出针鞘，用筋膜扩张器沿斑马导丝自F12渐进扩张通道至 F18，并留置相应的工作鞘，建立经皮肾取石通道。经工作通道置入肾镜至肾集合系统，探查发现肾结石后采用气压弹道碎石或钬激光碎石，用取石钳钳出肾结石或利用灌注泵脉冲水流将结石冲出，尽量取出肾镜所见结石，术毕予留置F6输尿管 内支架管及F16肾造瘘管，于术后第2 d复查腹部平片或 CT评估疗效及了解残石情况。残留较多或较大结石患者 ，术后7 d行Ⅱ期经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石取石术 。患者取截石侧仰卧位 ，先拔除输尿管内支架管，然后在输尿管硬镜引导下将斑马导丝置入患侧输尿管内，再沿导丝置入输尿管软镜鞘（F12），然后用德国铂立组合式输尿管软镜经工作鞘进入肾集合系统内，探查肾盂及各肾盏，寻及结石后，体积较小者先置入钬激光光纤（200 m），在能量10～15 J，频率10～15 Hz，将结石击碎，较大碎石可应用套石篮将其套取至肾盂内，再用肾镜经取石通道将其击碎并取出。术毕常规留置F6输尿管内支架管及F16肾造瘘管，术后第2 d复查KUB或 CT。 　　2 结果 　　本组38例I期PCNL术。I期手术时间35～165min，平均（82±18）min。I期手术后复查KUB均有结石残留，其中上盏15例，中盏20例，下盏3例，结石残留2～5块，故均行Ⅱ期输尿管软镜钬激光碎石术，平均手术时间为20～135 min，平均（40±20）min。结石总清除率为92.1%（35/38）。经Ⅱ期治疗后，3例患者结石残留。3例残石患者术后1个月行ESWL治疗，其中2例患者结石完全排出，1例患者残留结石直径0.5 cm。本组患者无液气胸及周围脏器损伤等严重并发症。 　　3 讨论 　　目前经皮肾镜取石术是公认的治疗复杂