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商业健康保险城乡居民大病保险的重要补充 　　摘要：近年来为了提高城乡居民大病患者保障水平，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的困境，不少地区从实际出发，在我国基本医疗保险的基础上，探索建立了大病保险制度。截至2014年底，16家保险公司在全国27个省份的2000多个县开展大病保险，覆盖人口7亿人。2012年8月保监会等六部委关于开展城乡居民大病保险指导意见颁布以来，超过29个省份（部分县市）的实施办法落地，青海、甘肃、安徽、山东等省份已经实现全省运行。大病保险运行两年多以来，有超过四分之一的统筹地区创新运行管理方式，引入商业健康保险机构承办补充医疗保险，形成了江苏太仓、广东湛江等多种保障模式。商业健康保险机构承办政府主导的补充医疗方式的做法，为城乡居民大病保险制度的建立进行了很好的探索。 　　关键词：城乡居民大病保险；基本现状；保障模式；商业健康保险 　　党的十八大报告中提出要“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面覆盖城乡居民的社会保障体系”；“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”。我国《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》第三点第八条提出，“探索建立重特大疾病保障机制，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题，有效提高重特大疾病保障水平。”在此基础上，2012年8月，发改委、人社部、卫生部等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），建立了城乡居民大病保险制度。 　　城乡居民大病保险制度是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是以城居保、新农合医保制度为基础，利用基本医保基金的一定比例筹资建立，由商业保险机构承办，遵循“收支平衡、保本微利”的原则，主要解决大病患者的高额医疗费用负担问题，缓解“因病致贫、因病返贫”的状况。 　　一、商业健康保险承办大病保险的重要价值 　　大病保险制度的性质属于基本医疗保障范畴，是准公共产品，政府通过医保基金购买商业服务实现公共目标，是公共服务领域的一次重大机制创新，是完善医保制度“建机制”的开始，成为医疗保障制度从扩大覆盖面想提高效率转变的重要标志之一。 　　1.有利于促进政府主主导和市场机制作用相结合，提高医疗保障的运行效率和服务质量。 　　商业保险机构接受政府的委托，以 “收支平衡、保本微利” 为原则，负责大病保险的具体承办，这种做法有利于促进政府主导与市场机制作用相结合， 提高医疗保障的运行效率和服务质量。商业健康保险参与提供医疗保障服务，减轻政府机构在增设经办机构及人员编制方面的压力，降低了管理成本。同时通过引入竞争机制提高了制度运行效率和透明度。 　　2.可以扩大自身影响，增进了全社会对健康保险的理解和认识 　　城乡居民大病保险是涉及到十几亿人口的重大民生项目，做好承办管理，落实政府的惠民政策有助于树立保险机构的良好社会形象，赢得政府部门和参保群众的认可。一方面能够获得参保群众对商业保险机构的信任度，另一方面政府增强了政府部门对医疗保障体系建设中政府和商业保险机构职能与定位的认识。 　　3.建立健全客户信息积累机制，务实商业健康保险管理和服务的基础 　　《指导意见》提出“鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品”。商业保险机构可以在承办大病保的同时，认真对参保群体的信息数据进行分析、总结，注重对大病保险人群健康保障需求的挖掘，有针对性的设计保障内容和健康保险产品。借助大病保险客户信息数据，不断提高健康保险产品的设计和定价的合理性与科学性。 　　4. 改善了商业保险机构在医保合作中的弱势地位，增强了其医疗风险控制能力 　　《指导意见》明确了支持商业健康保险机构与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。商业保险机构注重经营效益和对不合理医疗费用的管控，借助大病保险业务，能够充分发挥自身在医疗风险上的经验和优势，增强对医疗机构不合理医疗行为的约束力度，减少不合理费用的支出。同时，随着大病保险业务的承办，客户数量大服务增加，同医疗机构谈判的地位也得到了提升。 　　二、试点地区具体保障模式的经验与启示 　　（一） “太仓模式” 　　太仓市隶属于江苏省苏州市，其经济发展水平居全国县市城市前例，目前已实现以职工医保、城乡居民医保为主的基本医保制度全面覆盖，并实现了已参保群众在不同制度之间的自由选择和转换。职工与城乡居民患大病人群的原先实际报销比例为75.8%、55.7%，城乡居民大病患者个人负担较高。为进一步解决“因病致贫、因贫返贫”问题，太仓市2011年起引入商业保险合作机制。该制度得到李克强总理批示