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PAGE PAGE 27 第二章 肾上腺手术 应用解剖 一、位置与毗邻 肾上腺是左右各一的成对器官，肾周筋膜将其包埋在肾脂肪囊内。肾上腺位于肾脏的内上方，与肾之间有脂肪和结缔组织相隔。肾上腺分为皮质和髓质，皮质为浅黄色，髓质呈棕色。肾上腺质脆，手术时应避免暴力牵拉或钳夹引起出血。右侧肾上腺呈锥体形，左侧肾上腺呈半月形，左侧位置更靠内下方，贴近肾血管。成人肾上腺长为3～5cm，宽3～3.5cm，厚0.5～1cm。每侧重3～7g。（图2-解-1 右肾上腺后、前面观 左肾上腺前、后面观 图2-解-1 两侧肾上腺后方为膈肌，下方为肾脏。右侧肾上腺腺体前上方为肝右叶，内侧紧贴下腔静脉，分离腺体时应注意避免损伤下腔静脉。左侧肾上腺前面上部隔网膜囊而与胃毗邻，下部与脾脏血管及胰尾直接相邻，前内侧靠近腹主动脉和肾蒂，故手术时须注意避免损伤肾脏和脾脏血管。肾上腺恶性肿瘤可以侵犯上述毗邻器官。（图2-解-2） 图2-解-2 二、血供 肾上腺的血供极为丰富，周边脂肪组织中有许多血管网。肾上腺的动脉分为上、中、下三支：肾上腺上动脉来自膈下动脉，肾上腺中动脉来自腹主动脉，肾上腺下动脉来自肾动脉。小部分也可来源于其他动脉，如腹腔干、肠系膜上动脉、输尿管动脉、睾丸（卵巢）动脉等。这些动脉在肾上腺被膜内形成丰富吻合，分为若干分支再进入肾上腺实质内。 肾上腺静脉血主要通过肾上腺静脉回流，一般为一支，较动脉粗大，右侧注入下腔静脉，左侧较长，注入肾静脉。左侧肾上腺静脉常有分支进入左膈下静脉，手术时应注意。 肾上腺的淋巴注入腹主动脉旁淋巴结，常与肾上腺静脉伴行。（图2-解-3） 膈下动静脉下腔静脉左肾上腺左肾腹主动脉右肾上腺右肾 膈下动静脉 下腔静脉 左肾上腺 左肾 腹主动脉 右肾上腺 右肾 图2-解-3 第一节 经腰单侧肾上腺切除术 手术指征 肾上腺皮质疾病 （1）库欣综合症（皮质增生或肿瘤）。 （2）原发性醛固酮增多症。 （3）肾上腺肿瘤所致的性征异常。 （4）无分泌功能的皮质腺瘤或癌。 肾上腺髓质疾病 （1）嗜铬细胞瘤。 （2）肾上腺髓质增生。 （3）肾上腺髓质肿瘤。 肾上腺良性肿瘤 （1）肾上腺囊肿。 （2）肾上腺髓性脂肪瘤。 术前准备 1. 皮质醇增多症 ①纠正低钾及代谢紊乱。②术前24小时肌肉注射醋酸可的松50mg，每6小时一次。③应用抗生素预防感染。④备血400～800ml，若为皮质癌，备血2000ml。 2. 嗜铬细胞瘤 ①控制血压，增加血容量，一般应用苯苄胺10～30mg或哌唑嗪0.5mg每日3次。必要时可增加药物剂量或加用钙通道阻滞剂，直至血压降至正常或接近正常。②使用α受体阻滞剂后有明显心率增快或心律不齐者，可使用心得安10mg，每日3次，或倍他乐克12.5～25mg，每日2次。③术前禁用阿托品，改用莨菪碱。④备血2000ml,术前1天输血400ml。⑤术前适当应用糖皮质激素。⑥准备术中心电监护及测中心静脉压的设备。 3. 原发性醛固酮增多症 ①纠正低血钾。每日补充氯化钾3～10g，分数次口服。口服螺旋内酯20～40mg，每日4次。②控制血压，给予低钠饮食，适当应用降血压药物。③备血400ml。 麻醉 气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 体位 取侧卧位，腰部对准腰桥。切口包括第12肋下、第12肋或11肋切除、第10肋间或第11肋间以及腰背部切口。其优点是肾上腺区域显露好，缺点是不能同时显露对侧肾上腺。 手术步骤 以右侧肾上腺切除步骤为例。通常采用第11肋间切口，平行于肋骨，长20～30cm，必要时可切除第12肋及第11、第10肋的部分。（图2-1-1 图2-1- 切口起于骶棘肌外缘，切开皮肤及皮下组织后，顺切口方向切开背阔肌、腹外斜肌，显露下方的下后锯肌、肋间肌、腰背筋膜及腹内斜肌。（图2-1-2 图2-1- 于腰背筋膜先做小切口，直至腹膜外脂肪层，向上切开腰背筋膜及肋间外肌，然后用手指或刀柄将肋间内肌、胸膜窦及膈肌角推开，充分利用肋间切口。（图2-1-3 图2-1- 切开肾周筋膜，游离右肾上极及腹侧面。将肾脏向下牵引，钝性分离肾上极与膈肌间脂肪组织即可见到黄褐色的肾上腺。（图2-1-4 图2-1- 钝性分离肾上腺周围组织，先游离外侧缘与下方，于肾上腺下极处切断并结扎肾上腺下动脉。（图2-1-5 图2-1- 利用肾上腺下端结扎线做牵引，轻轻地将腺体向外侧牵开，将腺体从肝面及下腔静脉表面解剖出来。（图2-1-6 图2-1- 避开下腔静脉，游离肾上腺后侧，切断、结扎肾上腺中动脉。（图2-1-7 图2-1- 将肾上腺向下方牵引，切断、结扎肾上腺上动脉。（图2-1-8 图2-1- 此时肾上腺已大部分游离，仅腺门部与下腔静脉粘连。分离、切断肾上腺静脉，此静脉较粗大须加强结扎，至此肾上腺即全部切除。（