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射频消融治疗脾功能亢进症的研究进展及治疗体会 深圳市人民医院 吴宇旋 射频消融（RFA）应用于治疗脾功能亢进症（脾亢）已有近十年的历史，是一种安全有效的微创治疗手段，但目前国内外仅少数单位开展该项目。作者2008年开始从事RFA治疗脾亢的工作，并对其进行微创化改进，现对相关文献进行综述并介绍我们5年来的治疗体会。 脾亢治疗的方法回顾 脾亢是肝硬化门脉高压患者常见的临床综合征之一，可导致血小板、红细胞、白细胞减少而引起出血倾向、严重贫血、抵抗力下降及重症感染，甚至危及生命，严重的脾亢可能干扰临床医生对肿瘤切除、内镜下套扎治疗、甚至抗病毒等治疗的合理选择[1-2]，所以脾亢的治疗非常必要。全脾切除是治疗脾亢的成熟方法，但是随着对脾脏免疫功能研究的日益深入，彻底推翻了传统认为脾脏是一个无用器官可以随便切除的观点，并确定脾脏是一个有强大的抗感染、抗肿瘤等免疫功能的重要器官，应尽量加以保留[3-5]。 部分脾动脉栓塞（PSE）治疗为脾亢始于1973年，为脾亢患者提供了一种相对微创和有效的方法，但是由于栓塞程度难以准确把握及围手术期处理不够妥善等等原因，脾动脉栓塞术后出现剧烈腹痛、严重感染、消化道出血、甚至肝肾功能衰竭的案例时有发生[6-8]，导致医患双方对PSE治疗脾亢一直顾虑重重。2000年刘风芹等报道了脾内无水乙醇注射治疗脾功能亢进症的临床研究[9]，Wood和Marangio 分别在2001年和2002年报道RFA应用于脾脏转移瘤的治疗 [10-11]，这些工作为RFA治疗脾亢起到了启发和借鉴的作用。 RFA的原理是利用射频电流使射频电极周围离子震荡，摩擦产生热量，导致局部组织凝固性坏死，达到毁损病灶的目的。目前RFA在治疗肝癌等实体肿瘤方面已经取得良好效果[12-14]。2003年刘全达等报道通过实验研究表明RFA治疗实验性脾大和脾亢是可行和有效的方法[15-17]，并从此开始将RFA应用于脾亢患者的临床治疗,后来国内外相继有多家医院尝试采取RFA治疗脾亢[18-20]，近年来也有应用RFA治疗地中海贫血等血液系统疾病的报道[21]。 2、RFA治疗脾亢的入路选择 早期的RFA治疗脾亢主要采取开腹直视下穿刺脾脏并进行治疗，这样脾脏暴露清楚，不容易误穿肠道和胰腺等器官，安全性高，而且可以配合脾动脉夹扎，增大消融的范围[22-23]，但是这样不能充分体现RFA微创的优点。为了减少手术创伤，后来更多学者采取腹腔镜下操作[20,23-24]，这样术中可即时观察消融后针道有无活动性出血，并对脾周脏器做适当隔离避免操作和热传导相关的组织损伤。2007年Matsuoka T等通过对猪进行实验表明CT引导下经皮穿刺脾脏是可行的[25]，为CT引导下RFA治疗脾亢奠定了理论基础。 以往报道的RFA均采取爪式射频电极，容易发生个别子针展开后穿出脾外导致脾外脏器损伤的危险，而脾脏周围有肠道包绕，加上消融过程产生的汽化现象导致超声下观察射频电极的位置和消融的范围均有一定局限性。2008年吴宇旋等[18]在多年CT介入治疗经验的基础上开始尝试用直头的cool-tip冷循环射频电极代替以往的爪式电极，并采用CT引导经皮穿刺的方法治疗脾亢。冷循环电极只要穿刺到位就可以开始消融，不需要展开子针，不容易发生脾外脏器误伤（图1），安全性较前大为提高；而CT可以清楚显示肠道和肺，清楚显示射频电极的位置并容易监控消融的大致范围和及时发现可能存在的并发症（图2），治疗的把握性增大，吴宇旋等[18]早期治疗15例脾亢患者，结果表明这种方法安全有效，提示CT下经皮穿刺的入路值得进一步的尝试。 图1 图2 图1：cool-tip 射频电极及其消融原理的示意图，该直头电极穿刺到位即可直接进行消融治疗，不须展开多个子针，较爪式电极安全性高，适合于脾脏等毗邻复杂的脏器的消融治疗。 图2：CT引导下穿刺脾脏，射频电极及周围脏器显示清楚，安全性进一步提高。 3、RFA治疗脾亢的麻醉方法选择。 脾脏RFA术一般采取全身麻醉下实施[19-24]，但是全麻仍有一定的风险，为了进一步体现RFA微创的理念，吴宇旋等在多年局麻下肝癌消融治疗经验的基础上，尝试局麻下行脾脏消融的方法[18，26]，具体方案是：术前30min予哌替啶50～70mg、异丙嗪12.5mg、安定5mg、阿托品0.5mg肌注，术中配合曲马多滴注。由于使用直头的冷循环射频电极，患者术中疼痛并不明显，均可耐受整个消融过程，未发生因剧烈疼痛导致消融中止的案例。脾亢局麻下消融治疗的成功实施令脾亢消融的微创性得到进一步的体现，特别对于难以得到麻醉医生配合的科室开展此项目更有借鉴意义。 4、RFA治疗脾亢的坏死范围的计算方法探讨 脾脏毁损体积和脾亢治疗效