颈动脉内膜剥脱术麻醉地管理-王天龙.pptVIP

CHS—干预措施 2 脑血管反应性（CVR） 运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。 Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y CHS—干预措施 2 自由基清除剂—依达拉奉 拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。 British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009) doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009 主 诉 患者：男，55岁 主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时 一过性意识丧失30分钟 术前诊断 多发脑血管狭窄 短暂性脑缺血发作 多发脑梗塞 肾动脉狭窄 高血压三级（极高危） 既往史 高血压20年，最高160/110，平素 140/90,用药不详 七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症 无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史 TCD 1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血） 2 右侧椎动脉狭窄 3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹—颅外段病变 颈部超声-1 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发） 双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%） 右侧颈内动脉中段狭窄（70—99%） 左侧颈动脉球部狭窄（50—69%） 左侧颈内动脉近段狭窄（70—99%） 颈部超声-2 3.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹 4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血 5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%） 6.左侧锁骨下动脉狭窄（70—99%） 血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography) 右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%) 左侧颈内动脉起始段闭塞 右侧椎动脉闭塞 左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%) 左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞 辅助检查 EEG：窦性心率，ST-T改变 超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常 左室舒张功能减低 主动脉瓣钙化伴返流（轻度） 主动脉窦轻度扩张 EF 70% 影像学检查 -- MRI 双侧枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死 右小脑半球软化灶 脑白质变性 基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常 术前一天访视 T：36.5℃ HR：80bpm BP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg 体重:：75kg 神志清楚，言语流利 各系统检查无明显阳性体征。 手术方式 左侧颈动脉内膜切除术 麻醉监护 心电监护、氧饱和度、PetCO2监测 有创动脉压监测 TCD监测 双侧BIS监测 经皮氧分压监测 麻醉诱导 术前肌注阿托品0.5mg 麻醉诱导：芬太尼3μg/kg 维库溴铵8mg 依托咪酯20mg 麻醉维持 给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入 间断追加芬太尼与维库溴铵 BIS数值维持在40~60之间 PETCO2维持在30~35之间 血压维持 阻断前血压：160/95mmHg ± 阻断中血压：180/100mmHg ± 去阻断血压：140/80mmHg± TCD 阻断：阻断侧大脑中动脉血流下20% 开放：血流最高增加到231% 降灌：局部按压、降低外周血压 （血流增加47%，脑血流平稳） TCD 开放瞬间 完全开放 术后并发症 术后第五天突发剧烈头痛 急查CT示左额叶小血肿，蛛网膜下腔出血 给予脱