关于住院病历诊断要求详解.ppt

2013年病案管理委员会第二次会议 提纲 一、质量万里行 三好一满意督导检查整改措施 一、关于三日确定诊断的书写内容的规定。 三日确诊制度：患者在入院3日内 主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期、并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签字。补充诊断，随诊断，随记录，并签字及日期。如三日内无法确诊者，应组织科内疑难病例讨论，给出诊断及治疗方案。 例： 确定诊断： 初步诊断： 1、急性脑梗塞 1、意识模糊待查 2、高血压病3级（极高危组） 2、高血压3级（极高危组） 3、 陈旧性脑梗塞 3、陈旧性脑梗塞 主治医师 /刘军彦 刘军彦 2013-10-30 2013-10-29 补充诊断： 1、 高脂血症 主治医师/刘军彦 2013-11-1 补充诊断： 1、上呼吸道感染 主治医师/刘军彦 2013-11-7 二、关于主治医师查房，每周一次，次数太少的问题。 遵照：我院《病历书写规范》第二十五条 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，最长间隔7天。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。新人入院患者前三天、手术患者术后三天内必须有主治医师或以上职称医师查房记录。 三、制定可行的手术分级管理，评价准入办法，使科室考评落在实处。 参照：《北京市红十字会急诊抢救中心关于实行手术准入及手术分级管理制度的通知》 四、1、会诊制度落实有待完善：无会诊时间。 2、病历书写：无确诊日期及诊断。 3、疑难危重症讨论少。 4、危急值管理进一步落到实处。 5、急诊规章制度部分需及时修订。 根据以上所查的五项内容的整改措施： 修订北京市红十字会急诊抢救中心《医疗质量控制 方案》，并下发到各科室，强调各科室根据医务科 医疗质量控制方案内容，制订各科的质量控制方 案，并上报医务科。 五、1、急诊抢救环境狭小，与目前工作量不符。 2、急诊抢救室空气不良，不利于院感防护。 以上两项内容，请各科室根据科室的需要提交申请。 二、医务处10-11月巡查问题 一、诊断： 1、诊断高血压病Ⅰ级（极高危组） 错误 ①患者高血压病史多年 ②出现脑出血 ③急诊测血压184/100mmHg ④心电图：左室高电压， 2、漏诊断的问题：外伤病人，有高血压病不给予诊断。 3、陈旧性下壁心梗，归到心律失常诊断下面。 二、主任、主治查房时间超1周。 三、描述不清 如：病程记录血检大致正常范围”。 病程记录：患者右侧肢体活动不利， 而肌力记录为“0”级。 四、病程记录：1、晚间患者喘憋明显，听诊满肺晓鸣音，给予二羟丙茶碱注射液缓解支气管痉挛，将肺部感染作为补充诊断。 2、查体内容记录前后矛盾，病历中记录患者昏迷状态，在专科情况中记录为患者意识模糊。3、现病史中：患者昏迷，后面又写患者自发病以来无昏迷。 4、病程记录中显示不出患者病情变化的记录。入院时还是患者“意识不清”，下一个病程记录为患者“意识清楚”，无患者自什么时间意识开始好转是逐渐好转，还是一下就清楚了无相关记录？且意识不清太笼统，应详细记录患者的意识情况，是嗜睡？意识模糊？还是浅昏迷、深昏迷。 5、病程记录为：患者T：38℃，给予甲磺酸左氧氟杀星注射液、头孢呋辛抗感染，无病情分析，无用药原则，乱用抗生素。上呼吸道感染:给予左氧氟沙星注射液治疗，（抗菌药物38号文件：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用： 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和