肾淀粉样变性疾病发病机制与诊断治疗进展.pptVIP

* JCA是欧美最常见的引起AA的风湿性疾病，这里反应出美国同等人群AA发病几率低于欧洲国家 * 因AL淀粉样变患者多有浆细胞恶性增生，有学者猜测部分原发性AL可能会发展为MM，但因预后太差未来得及进展即去世 * 为什么这些不同的前体蛋白质都变成了同样的β片层结构呢？ * 淀粉样变性可累积肾脏小动脉 * 少量淀粉样物质沉积也可由大量蛋白尿 * FMF：家族性地中海热 * EDTA为美国和欧洲七国对淀粉样变性及透析的一个调查 * 淀粉样变患者透析治疗生存率较无淀粉样变透析患者低 * 淀粉样变患者肾移植生存率较无淀粉样变移植患者低 * 淀粉样变患者移植肾生存率较无淀粉样变者低 * M＋P（马法兰＋强的松）、MPC（马法兰＋强的松＋秋水仙碱）、VBMCP（长春新碱＋卡莫斯汀＋马法兰＋秋水仙碱＋强的松） 。不治疗和用秋水仙碱治疗中位生存期仅在6m左右，而用M＋P、MPC、VBMCP等治疗疗效接近，中位生存期延长至12－18m。Gertz等的资料中，虽然中位生存期都在29m，但该组研究仅选择了早、中期患者。 电镜观察 细胞外不分支、杂乱排列的纤维 直径约8-10nm，长度大小不一 纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾小球病、糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性 电镜观察 肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（30000×） 组织学检查缺点 取样误差----假阴性 不能判断淀粉样变性的进展或分布 不能通过反复活检判断疾病进展或观察疗效 血清淀粉样物质P标记显像 原理： SAP水解产物是所有淀粉样物质共有成分 体内SAP可被淀粉样物质就迅速摄取沉积，摄取量与淀粉样物质量呈正比 将SAP注入人体，正常人SAP被迅速代谢并排出体外 用放射性物质123I标记SAP，可观察SAP沉积代谢情况 SAP标记显像优点 无创 可发现不便活检或有活检禁忌患者淀粉样变 可测定淀粉样沉积的量和组织分布 可重复进行，观察病情进展和治疗效果 SAP扫描 SAP扫描提示肝、脾淀粉 样物质沉积，脾脏沉积量 更大 前面观 后面观 SAP扫描 对AA淀粉样沉积的诊断敏感而特异 Vigushin等报道，100例组织学检查证实为AL患者，SAP扫描仅85例阳性 对心脏淀粉样沉积检查的重复性较差 透析相关淀粉样变中，肩部沉积不能很好显示 诊断方法小结 临床特征仅能起推测作用，确诊需要进一步检查 组织学检查是目前诊断淀粉样变性的金标准，但有创且有假阴性的可能 SAP扫描仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为一种补充诊断方法 AL无论以免疫组化还是SAP扫描检查都有一定的假阴性率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳、SAP扫描等 治 疗 不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异 AA淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主 AL淀粉样变性以化疗和对症治疗为主 肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至ESRD时选择肾替代治疗 注重支持治疗 AA淀粉样变性的治疗 一、控制原发病 二、抗炎治疗：苯丁酸氮芥、CTX、强的松等 三、肾脏替代治疗 四、其他治疗：DMSO、抗TNF-α抗体、CPHPC 控制原发病 结核：抗结核治疗 肿瘤：肿瘤切除 骨髓炎：抗生素、外科截肢 慢性风湿性疾病：激素、抗炎药物、免疫抑制剂等 AA淀粉样变性 免疫抑制治疗 AA淀粉样变性 作者 病因 病例数 治疗组 对照组 生存期 David et al . (1993) JCA 79 苯丁酸氮芥 ( n = 57) n = 17 80 vs. 23.5% （10 年） Berglund et al (1993) AS 14 苯丁酸氮芥 或CTX 无对照 75% （10年） Ahlmen et al . (1987) RA 22 Podophylotoxin 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤、CTX ( n = 11) n = 11 89 vs. 27% （5年） Chevrel et al . (2001) RA 15 口服CTX、强的松 静脉CTX ( n = 6) n = 9 75 vs. 22% （5年） 抗炎治疗有引起不育、继发恶性肿瘤等危险 可有效控制炎症，显著改善患者生存期 目前仍是AA治疗中最重要的治疗方法 免疫抑制治疗 AA淀粉样变性 其他药物治疗 秋水仙碱：在FMF中治疗有效，可能对AS、银屑病性关节炎、溃疡性结肠炎引起的AA有益 二甲亚砜（DMSO）：有报道对AA治疗有效，但因有恶臭患者依从性差，限制了其应用 抗TNF-α抗体： TNF-α在SAA形成中起重要作用，该药对RA引起的AA有效，长期疗效尚需进一步观察 CPHPC：一种有机物，罗氏公司