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医保总额预付制对医院影响及医院对策 　　摘要：近年来医保的筹资水平逐步提高，而由此释放的医疗需求也在逐步增加，医药费用的增加甚至超过了医保筹资水平的增加幅度，如何平衡这对供需平衡问题成为一个矛盾[1]。医疗保险的管理实际上是一个付费及付费方式问题，医保筹资的目的是支付人民群众的医药费用。仪征市自2013年实施医保支付方式改革，对原则、办法、结算方式、控制指标、基金分配、考核奖励等进行了规定，从中作者认为总额预付制对医院在资金压力、运行导向、费用管理、绩效管理方面会产生影响，医院从院部、科室、医务人员、医保科室等方面应调整运行方案及管理手段，运用绩效作为管理杠杆，全面适应医保支付方式改革。 　　关键词：总额预付制；支付方式改革；医院影响对策 　　1 医保支付方式回顾 　　医保支付方式改革有哪些呢？结合目前很多地方实施的试点来看主要有6种：按服务项目付费，按服务单元付费，按病种付费，总额预付，按人头付费以及混合支付方式付费。其目标不同、发展历程不同，政策所产生的优势和劣势也不尽相同。 　　1.1按项目付费 这是全国大部分医保执行以来一直采用的支付方式。他的优点是比较具体，对服务数量考核较为方便，但对质量考核比较困难，容易产生过度医疗，容易使医保基金崩盘。 　　1.2按服务单元付费 这其中包含了按床日付费和按病种付费。这样支付较为科学，但实施较为困难，基础数据需要较多，既往的床日和病种费用合理性很难考证。 　　1.3按人头付费 适用于基层医疗机构，对预防保健、防病及关注慢病要求较高。这种支付方式有利于调动基层医务人员的积极性，有利于降低地域的发病率，可以最大限度地提高医保基金的利用效率。 　　1.4以总额预付为主的混合支付方式付费 目前大部分地区县域内使用可以有效控制医保基金风险，调动医院及医务人员积极性，为DRG付费[2]逐步采集科学数据，最终实现二者的有机结合。 　　2 仪征医保支付方式改革的回顾 　　仪征市自2013年3月15日实施医保支付方式改革，主要改革办法如下。 　　2.1原则 按照以收定支、收支平衡，总额控制、定额考核，节余奖励、超支分担的原则，实行按月预付、定额控制与单病种付费相结合的综合结算办法。 　　2.2办法 住院费用限额为次均住院费用定额与住院人次的乘积。次均住院费用定额以上年度同类定点医疗机构次均住院费用为基数，年增长率原则上控制在5%以内。住院人次以上年度各定点医疗机构医保住院人次为基数，年增长率原则上控制在8%以内。确定阑尾炎手术治疗等22项病种实行单病种定额付费。 　　2.3结算方式 首月预付、按月结算、次月平衡、年终决算。 　　2.4控制指标 范围内费用符合率不低于88%。住院转外率：市人民医院须控制在15%以内，市中医院须控制在12%以内。以上控制指标，超出部分不予结算。 　　2.5基金分配 按当年医保实收统筹基金在提取10%风险金、预留门诊统筹基金和市外住院等费用后，根据市内各定点医疗机构近2年的住院费用实绩确定医保基金控制总额。 　　2.6考核奖励 年终决算时，实际住院总费用低于住院费用限额的，结余10%以内的，按节余部分的70%予以奖励；结余10%以上的部分全额奖励。超住院费用限额10%以内的部分，医疗机构承担70%，统筹基金支付30%；超住院费用限额10%以上部分，全部由医疗机构承担，统筹基金不予支付。 　　3 总额预付制对医院的影响 　　3.1资金压力改变 医保付费由后付制变成预付制后，原先医院每月垫付医保参保人员医疗费用的局面得以改观，资金压力明显减小。 　　3.2导向改变 原先医院运行主要还是效益优先，多收住院患者、患者住院费用增加直接增加医院效益。实行总额预付制后效率优先兼顾效益成为新的导向。医院盲目扩张、住院患者数的急剧增加可能导致总额超标，面临处罚。 　　3.3费用管理方向改变 次均住院费用控制直接影响医保对医院的年终考核。控制费用、提高运行效率是医院更多获益的关键。由于在支付方式改革的同时，我市还同时实行了价格体系改革，公立医院全部实行药品零差价；同时材料仍然实行价格双控（加成5%，每件最多100元）。药品和耗材完全作为成本计算后，医院的成本核算体系相应必须调整。这样降低费用成本的主要目标就应该是如何最大限度地降低药品及耗材占比，才能最大限度地提升医院的运行效益。 　　3.4绩效方向改变 医院的绩效管理存在多种模式，最主要的构成是绩效考核的指标确立及指标标准形成。实行总额预付制后，次均住院费用、平均住院日、药材占比、转外就诊率、手术数成为了考核要点，效率与效益并重成为科室工作的要点。 　　4 医院的对策 　　所谓的对策是指医保支付方式改变后医院在分工、管理、运行模式和方式等方面的调整，以利于适应医保新政策。 　　4.1院部层面