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医保总额预算管理在医院实践及成效研究 　　摘要：总额预算管理为核心的付费方式改革，改变了以往一直采用的按项目付费为主的医保付费方式。总额预算管理以预算管理为核心，以列支费用为抓手，以控制基金支出增速为目标，以分类控制为手段。医院积极配合支付方式改革，建立科学的管理制度，促进科室之间的沟通与配合，不断加强医院医保管理。实施至今，医院业务合理增长，医保基金安全运行，患者医疗负担有所减轻。 　　关键词：医保总额预算 管理 实践 成效 　　一、总额预算管理出台的背景 　　总额预算（Global Budget）是指付费者与医疗服务提供者就特定范围的医疗服务以协商方式，预先拟定未来一段时间（通常为1年）内健康保险医疗服务预算总额，并以这个预算数作为最高限额进行支付，而不管实际费用是多少。对医疗保险机构而言，总额预算下，其对医疗费用的影响力大，通过对总额预算的方案设计调动供方医疗机构的积极性；对供方而言，总额预算下，其财务责任与风险加重，但拥有更多自主权，参与预算分配、支付标准拟订等。 　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范定点医疗机构、定点零售药店的服务行为，提高基本医疗保险基金使用效率，某市于2010年1月实施了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（以下简称《办法》），正式启动以总额预算管理为核心的付费方式改革。这改变了自2001年该市启动医疗保险制度改革以来一直采用的按项目付费为主的医保付费方式。该总额预算管理以预算管理为核心，以列支费用为抓手，以控制基金支出增速为目标，以分类控制为手段。具体为： 　　一是以预算管理为核心，引入了预决算管理思路，即以上年某医疗机构有效服务产生的医疗费乘以调节系数作为本年其医疗费预算指标，年初下达预算指标，年终进行决算。该规则将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强了预算管理的执行力度。 　　二是以列支费用为预算管理对象，而不以基金实际支付额或实际发生医疗费为管理对象。不采用前者是因为考虑到不同医疗机构基金支付比例的不同以及病人就医选择的随机性，总额预算指标难以科学合理地确定，管理难度大；不采用后者是为了防止医疗机构对医保目录外新技术、新药品使用的制约。该规则兼顾医院、患者、医保基金三者的利益，加强了预算总额的科学合理性。 　　三是以控制不合理增量为目标。医保局每年对纳入预算管理的医疗机构考核“次均费用”与“人次人头比”。考核“次均费用”是为了防止医疗机构通过分解服务降低次均费用；考核“人次人头比”，可反映医疗机构的复诊率情况。该规则有效控制费用的不合理增长，确保医保基金安全运行。 　　四是不同费用区别对待。《办法》规定，门诊、住院和规定病种（特殊大病）医疗费控制指标分别设立，单独考核；住院特殊费用和一般费用区别对待，对平均费用三倍以上的特殊费用按时结算。该规则全面考虑了不同费用类别、不同患者的医疗费水平的较大差异，细化分解了预算总额。 　　二、总额预算管理在医院的实践及成效 　　（一）总额预算管理在医院的实践 　　2014年，某三级医疗机构中医保患者占全院所有患者的55.71%，医保费用占总医疗费用的比例已高达63.74%。在这种倒逼形式下，医院管理者意识到医院的发展离不开有效地医保管理，积极配合该市总额预算管理改革。 　　首先，组织针对中层干部、临床医师的专题学习会议，会议由分管院长、总会计师主持。为了深刻领会相关政策，邀请医保经办机构制定政策专家进行专题讲课。第二，医院将总额预算指标细分至各临床科室，要求各临床科室结合本科室的特点制定相应的对策。第三，为了缩短住院床日，医院取消了各科室的虚拟床位，成立了入院准备中心。入院准备中心根据病情统一安排病人住院，掌控全院床位。患者在入住病房前即可通过入院准备中心完成B超、放射、检验等相关检查。第四，对各临床科室设定门诊次均费用、住院次均费用、每床日费用、平均床日数等考核指标，并将其与奖金直接挂钩。利用中层干部会议、院内网络平台等途径定期公布并点名通报对总额预算管理较差的科室，增强全体医护人员自觉控费的意识。第五，经常与历年医疗费用同期数据、与兄弟医疗机构的医疗费用情况比对，医院据此找差距、查原因、调方向。 　　（二）总额预算管理的成效 　　2010年至2014年，该市市级医保患者在某三级医疗机构的列支医疗费用分别为3.22亿元、3.55亿元、4.98亿元、5.83亿元、6.67亿元（详见表1）。四年间增幅超过一倍，普通门诊、规定病种门诊、住院相关的列支费用均呈逐年增长趋势。可见，医院越来越受到医保总额预算管理的影响。 　　总额预算管理下，定点医疗机构通过对内部管理制度的制定与落实，实现其次均费用、人头人次比等考核指标与年初标准相匹配。以某医疗机构为例，对总额预算管理中的相关指标进行分析。 　　1.医院医保人头数逐年增