前路病灶清除一期植骨内固定术治疗胸腰椎结核伴截瘫疗效分析.docVIP

前路病灶清除一期植骨内固定术治疗胸腰椎结核伴截瘫疗效分析 　　【中图分类号】R687 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2009)6-0167-02 　　 　　第一作者简介:石通和(1974.2-),男,大学本科,骨外科主治医师,湖南省怀化市智德医院骨外科主任。? 　　【摘要】目的:评价前路病灶清除、神经减压及一期植骨融合内固定手术对胸腰椎结核伴截瘫的远期治疗效果。方法:29 例患者中胸椎结核7例,胸腰段结核16例,腰椎结核6例。所有病例均行前路病灶清除一期植骨融合内固定术;术后继续化疗6～12个月,佩戴支具3个月,定期复查神经功能、X片,每月监测肝功能、血沉、血常规和C反应蛋白。结果:随访12～72个月,平均32个月,结核病变无复发,后凸角少量丢失;大部分患者神经功能恢复至E级。结论:胸腰结核伴截瘫及时充分地减压神经是神经功能恢复的关键,单纯植骨融合和有效的外固定制动治疗的远期效果良好。? 　　【关键词】脊柱结核;截瘫;手术治疗 　　 　　脊柱结核可导致腰痛、脊柱破坏变形、窦道形成、神经脊髓损伤等。体质消耗严重,严重影响了人民的健康。分析我院2001年1月~2008年9月开展前路减压植骨融合手术治疗胸腰椎结核伴截瘫29例,疗效满意,现总结报告如下:? 　　1 资料和方法? 　　 　　1. 1 临床资料:本组29例中男性14例,女性15例;年龄13~74岁,平均38岁;病变节段:胸椎7例,胸腰椎16例,腰椎6例;其中单节段8例,多节段21例。患者均有病变节段不同程度的疼痛、脊柱破坏变形; 29例患者有不同程度的脊髓损伤, Frankel分级: E级3例, D级16例, C级8例,B级2例。病人有或无结核病史,临床表现为腰背部疼痛,活动受限,脊柱后凸,皮肤窦道,下肢麻木无力或出现完全或不完全截瘫,术前后凸畸形Cobb角0~25°,平均6°。? 　　1. 2 手术方法及围手术期处理:所有患者术前均进行2~3周正规四联抗痨治疗,抗痨治疗后复查血沉、肝功能、血常规和C反应蛋白。血沉有明显下降者,一般30mm/h即可,体质差者给予支持治疗。对于伴有肺部结核者,术前常规行肺功能检查。体温基本正常,病人一般情况明显改善后行手术治疗。依据病变部位不同采取不同手术入路:胸椎结核取肋骨切除胸膜外入路,胸腰椎结核取胸腰联合入路,腰椎结核取腹膜外入路。术中显露病椎后,切开脓肿,吸净脓液后,刮除肉芽组织及干酪样物质,清除压迫脊髓的死骨、变性的椎间盘,显露出脊髓外硬脊膜,充分减压脊髓,用双氧水、稀碘伏和生理盐水反复冲洗创面,植入自体髂骨(部分加用肋骨),钛板,椎体钉内固定,固定螺钉尽量选在非病变椎体。置入链霉素和生物蛋白胶。术后即佩戴专用矫形支具绝对卧床,术后24~48h拔除引流管。术后卧床4周后佩戴支具下床活动。术后继续3~4联抗痨治疗,疗程6~12个月。抗痨治疗其间每月复查血常规、血沉、肝肾功能。? 　　1. 3 疗效评价。 　　脊柱结核的治愈标准: ①术后病例经药物治疗半年以上,全身情况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛。②血沉多次复查均在正常范围。③X线片显示病变椎体已骨性愈合,植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚,无异常阴影。④恢复正常活动和轻度工作3~6月,无症状复发。? 　　 　　2 结果? 　　 　　手术切口29例均甲级愈合,无局部窦道形成;随访12~72个月,平均32个月。术后结核症状无复发,血沉在正常范围, X线片显示病变椎体己骨性愈合,无其他并发症,日常生活可自理;影像学观察:X片均显示植骨块密度和位置无变化,骨小梁通过融合区或有明显骨痂与相邻椎体骨性愈合,平均愈合时间为6个月,脊柱后凸畸形无明显改善,末次随访期内角度丢失为0~25°,平均6°;按Frankel标准术后神经系统损害全部获I级以上改善,达到脊柱结核的治愈标准。? 　　 　　3 讨论? 　　 　　3. 1 胸腰椎结核发病率高: 　　目前,全球结核发病率呈逐年上升趋势,我国是全球22个结核高负担国家之一,结核病例数居世界第一位。脊柱结核在全身骨关节中发病率最高,占全身骨与关节结核50%左右。脊柱结核发病部位以腰椎最多,胸椎次之,颈椎较少见。由于胸腰椎结核常引起椎体破坏,压迫神经,导致截瘫,对患者生活质量影响很大,治疗颇为棘手。? 　　3. 2 手术指征及手术时机的选择: 　　胸腰椎结核的手术适应证,必须全面考虑患者全身状况、病变程度,不可任意扩大手术指征,通常的适应证如下: ①有明确结核病变部位和寒性脓肿;②病灶内有较大的死骨或空洞;③窦道形成并经久不愈;④出现神经功能损害,存在脊髓、马尾神经受压征象; ⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。全身情况差,有明显贫血或低蛋白血症,心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病,不