压力控制法肺复张策略对非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期低氧血症患者呼吸和血流动力学影响.docVIP

压力控制法肺复张策略对非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期低氧血症患者呼吸和血流动力学影响 　　【摘要】目的 评价不同压力的压力控法肺复张策略（LRM）对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）后早期低氧患者的呼吸和血流动力学的影响。方法 选取我院2013～2014择期行OPCABG患者40例，年龄40～70岁，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，术后转入ICU早期出现低氧血症（100≤PaO2/FiO2≤200），采用随机数字表法将其分为高压力组和低压力组，各20例。两组均在常规机械通气的基础上，采用压力控制法进行LRM，低压力组支持压力15 cmH2O，呼气末正压为20 cmH2O，气道峰压上限35 cmH2O，维持30 s后调回原通气模式，可反复进行。高压力组支持压力15 cmH2O和呼气末正压为25 cmH2O，气道峰压上限40 cmH2O，可反复进行。分别于入ICU后30 min（T1）、分组后（T2）及复张后30 min（T2+）停止机械通气前即刻（T3）采集桡动脉血样，进行血气分析，计算氧合指数和肺动态顺应性。分别记录复张后30 min最低CO和MAP。结果 与低压力组比较，高压力LRM组停止机械通气前即刻氧合指数升高、动态肺顺应性改善，差异有统计学意义（P0.05），一氧化碳（CO）和平均动脉压（MAP）降低明显，差异有统计学意义（P0.05）。结论 术后高压力组较低压力组LRM明显改善OPCABG后早期低氧血症患者肺氧合和肺顺应性，但低压力组血流动力学变化不明显。 　　【关键词】非体外循环冠状动脉旁路移植术；低氧血症；正压通气；肺复张 　　【中图分类号】R973 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.10.0.03 　　普通人群与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相关的死亡率接近40%，对于心脏术后患者，死亡率可高达80%[1]，大大增加了患者ICU滞留和总住院时间。目前对于ARDS的治疗LRM是改善氧合的常用方法。肺复张的效果受开放压、频率、病因、病程早晚、潮气量的设定不同等因素影响。复张的最佳压力和时间和频率目前无统一标准，对于LRM的实施意义也存在诸多争论，大多集中在没有确切的证据证实LRM能降低死亡率，并且实施过程中的高胸腔内压力存在不可忽略的血流动力学改变和气压伤。本研究通过评价不同开放压的LRM对术后早期OPCABG患者肺氧合和血流动力学的影响。寻找能够达到避免并发症、早脱机的较好呼气终末正压（PEEP）和压力支持（PC）组合。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本研究已获本院伦理委员会批准，术前与患者及其家属签署知情同意书。选取我院2013～2014择期行OPCABG患者40例作为研究对象，年龄40～70岁，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，左室射血分数（LVEF）≥50%，所有患者放置PAC导管；无肺动脉高压、无严重慢性阻塞性肺部疾病及支气管胸膜漏、无气胸皮下气肿；不需要大剂量正性肌力药物或主动脉内气囊反搏及体外膜式氧合等机械循环辅助。所有患者符合100≤PaO2/FiO2≤200，PEEP≥5 cmH2O。采用随机数字表法将其分为高压力组和低压力组，各20例。 　　1.2 方法 　　OPCABG后将患者送入重症监护室，选取桡动脉动脉压监测有创动脉压。机械通气期间静脉输注艾贝宁0～1.5 ?g/kg?h，丙泊酚备用，机械通气采用SIMV+VCV模式，吸入氧浓度50%，潮气量 　　6～8 ml/kg，通气频率10～16次/min，PEEP 3～5 cmH2O，入室30 min查血气，以后每隔2～4 h血气分析，并根据PaO2及PaCO2调整通气参数。患者清醒后改为Spont PSV模式，RR 10次/min，压力支持8～16 cmH2O，触发流量2～3 L/min。 　　低压力组：采用压力控制法进行LRM，支持压力 　　15 cmH2O和PEEP为20 cmH2O，维持30 s后调回原通气模式。如需再次复张，重复上述过程。如复张≥5次/24 h，低氧不能改善，则加用PEEP，直至满意氧合。 　　高压力组于应用压力控制法进行LRM：支持压力15 cmH2O和PEEP均为25 cmH2O，维持30 s后调回原通气模式。如需再次复张，重复上述过程。如复张≥5次/24 h，低氧不能改善，则加用PEEP，直至满意氧合。当LRM实施过程中血流动力学不稳定则终止LRM。拔除气管插管的指征：患者完全清醒；肌力好；PS 8～10 cmH2O循环稳定；血气分析指标在正常范围。分别于术后入ICU 30min（T1）、入组时（T2）、复张后30 min（T2+）及脱机前（T3）经桡动脉采集血样，进行血气分析，计算氧合指数（OI=PaO2/FiO2），记录氧合指数和