十二指肠损伤外科诊治体会.docVIP

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十二指肠损伤外科诊治体会

十二指肠损伤外科诊治体会   摘要:目的总结十二指肠损伤20例临床诊治体会。方法回顾性分析汶川县人民医院14年内20例十二指肠损伤患者的临床资料。结果20例患者均行手术治疗,死亡3例。结论上腹部外伤后特别是腹痛程度与腹部体征不相吻合时应考虑到是否有十二指肠损伤的可能。选择CT特意性扫描确诊,尽早施行手术治疗是显著降低发病率和病死率的关键。   关键词:十二指肠;创伤与损伤;诊断;治疗;回顾总结十二指肠损伤大部分是由复合性胸腹部闭合性损伤和少部分开放性损伤所致。前者发病率占95%以上,后者仅占2%~5%,并发症的发生率及死亡率分别达到65%和15%~20%。由于十二指肠血供属终末动脉,肠腔内的胃液、十二指肠液、胰液、胆汁等多种消化液汇聚于分泌与潴存,当十二指肠损伤时,胄十二指肠消化液和胆汁合并胰腺损伤漏出的胰液浸润到腹膜后间隙的结缔组织,这些消化液含大量被激活的消化酶、继而将组织被腐蚀,引起腹膜后感染发展为败血症。腹膜后感染及肠内压增高是导致术后高位肠瘘的重要因素[1]。   1临床资料   收集了我院近14年来普外临床十二指肠破裂伤患者20例中,男性16例,女性4例;年龄18~66岁,平均38.8岁。其中,闭合性损伤15例,开放性损伤3例。创伤原因:车祸伤12例(60%),挤压伤4例,钝器伤2例,开放性损伤2例,为刀刺伤。损伤部位:十二指肠球部损伤4例,降部损伤12例,横部损伤1例,升部损伤3例。平均占腹部损伤的3%左右。损伤程度:十二指肠肠管损伤1/2 w径者12例,单纯十二指肠损伤6例;14例合并有复合性损伤。本组损伤后早期误诊延迟确诊4例除外,其余16例明确诊断时间为4.8~18 h。其中:术前确诊7例,其余9例均为术中诊断。   2结果   10年前由于缺乏临床经验,同时在缺乏CT有效检查的情况下早期误诊4例,1例在48 h内2次剖腹探查均未找到损伤病灶,术后全腹膜炎的体征更加明显,72 h后再次剖腹探查时,在切口外侧缘腹膜下发现紫篮色混合液时方才得到确诊;已错过了良好地手术处理机会,实属遗憾;只能被动关腹转院。追踪治疗过程,经上级医院支持治疗4w后行Ⅱ期手术治愈。值得回顾总结。另3例复合伤,在同时紧急处理全身多部位多器官的严重损伤时导致误诊,1 w后死于多器官功能衰竭严重的并发症。   总结以上经验教训,另16例中7例在术前具备腹膜炎体征同时出现右腰背部胀痛明显,结合CT检查并排除了其它病变因素,在受伤18 h之内行剖腹探查,其中9例在术中查到腹腔内的损伤程度与患者的症状体征不相符合,并探查到肠系膜根部腹膜有青紫班及捻发音时,果断地采取Kocher氏切口,打开后腹膜全面探查十二指肠得到确诊,其中,8例作单纯局部修补,加胃造瘘,空肠造瘘,胆总管造瘘,局部双管引流;另8例中6例行十二指肠-空肠 Roux-en-Y吻合术;2例行十二指肠憩室化术加十二指肠减压引流术治愈。   以上资料显示,由于十二指肠解剖位置深在的生理特点,十二指肠的损伤在临床上发病率较低,即使发生,早期症状体征都不太明显,而且容易被邻近器官或全身多处合并伤的临床表现所掩盖。因此,本病术前明确诊断不易,处理非常棘手,而且剖腹探查术中也容易漏诊,一旦发生,往往病情十分严重,为了提高临床早期诊断率,降低病死率;因此,本病的外科治疗在临床工作中显示特别重要。需要经常在临床工作中提出讨论。   3应用解剖   十二指肠大部分位于腹膜后,且位置深在,并与周围许多重要器官相毗邻。十二指肠共长约25~30 cm,形成C型弯曲,可分为1~4部。第一部起自胃幽门、达肝门下方;第二部是外科损伤的好发部位。内侧壁有胆总管和胰腺导管的开口,并与胰腺紧贴,前壁网膜囊中有结肠中动脉走行,上方紧贴右半肝,后壁紧贴第二腰椎平面,其间有肝十二指肠韧带。韧带中包裹着肝固有动脉、胆总管和门静脉。右下方与右肾输尿管相邻,并有腔静脉和胃十二指肠动脉通过;第三部前方有横结肠跨越,。第四部末与脾门接壤,在生理情况下幽门管关闭,十二指肠空肠曲屈曲,整个十二指肠形成一组相对闭锁的肠攀,将形成一定的十二指肠压。以上这些解剖特点,充分的为十二指肠的损伤形成了先天性的病理基础。   4病理机制   由于以上特殊的解剖关系,当重力作用于胸腹部时,在胸腹部大面积肌肉的保护性收缩作用下,形成强力的腹腔压力,同时,腹压与后背部肌肉和脊柱的挤压力溶合,远远的超过了十二指肠压的极限而造成十二指肠的损伤。   5临床表现   有右胸腹部明确的外伤史,伤后数小时内发生急性腹痛、腹胀,并右腰背部胀痛为早期表现。24 h后出现进行性加重的腹膜炎体征和全身中毒性感染的临床表现。个别患者在受伤24 h内无较明显的临床症状和体征。这是发生并发症的主要因素。   6诊断讨论   6.1开放性腹部损伤在结合

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