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在社区开展老年病管理实践与研究 　　摘要：通过总结近年在社区进行老年病管理中的一些方法和理念，探索按照全科医学理念，重视整体诊疗思路，开展老年病管理实践的优势，提升老年人实施疾病管理和健康管理的做法，更好的服务于老龄化社会。 　　关键词：老年病；全科医学；疾病管理 　　自美国Nascher医生1909年提出老年病学的概念及1914年第一部老年病学专著《老年病学》出版一个世纪以来，欧美部分国家老年医学专家的临床和科研工作使老年病学得以不断地完善和发展，目前在老年病的管理理论和实践中均取得了长足进展，近些年我们结合相关理论在社区开展了一系列老年病管理的实践活动，对一些具体问题结合国情实际进行了一些必要的探索。迄今已经取得了一些心得体会和收获，提出来与大家共同探究。 　　1 老年病管理的重要性 　　我国作为人口大国正处在老龄人口快速增长阶段。数据显示，2013年我国≥60岁人群占总人口的13.6%，预计到2020年，这一数字将达到2.48亿[1]。卫生部调查表明，老年人慢性病患病率为76%～89%，明显高于中青年（23.7%）；60%～70%的老年人患有2～3种慢性病，患慢性病的老人中，46%有运动功能障碍，17%生活不能自理[2]，且≥60岁老年人慢性病患病率和致残率是总人口的3.2倍和3.6 倍[3]。国家将就其投入大量的卫生资源。而适应人口老龄化趋势，对老年病患者进行科学合理的管理已成为各个医院及政府社会迫切需要解决的问题。 　　在人口老龄化日益明显的今天，我国老年病学尽管起步较晚，但因其重要性和特殊性，不仅在院校教学内容及形式上已经历了飞跃，在医院的管理实践中也要与时俱进，笔者结合近些年来的老年病管理经验，对将全科医学理念引入老年病管理过程中的优势进行探究。 　　2 老年病管理的复杂及特殊性 　　2.1老年病疾病谱复杂 老年患者有其特殊的临床特点，导致疾病谱复杂：多种疾病集于一身或同一脏器有不同性质的多种病变，易诱发多器官功能衰竭[4]；患者体质差，反复住院，药物敏感性降低，临床上广泛应用侵袭性的诊治手段，易诱发医院内感染；心血管、呼吸、消化、神经系统及恶性肿瘤患病率较高；25%患者常常合并精神心理问题，需要更多的关心与照顾。 　　2.2老年病管理涉及预防、医疗、康复的全程 机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题。所以老年病的管理不仅是治疗疾病，更多涉及到预防保健，以及适时的进行疾病风险预测；对各种急性病的治疗及急性期后的康复；对各种慢性病的管理等不同的具体工作。最终的目的是力求做到“老而不病、病而不残”和“残而不废”[5]。 　　2.3老年病管理涉及生物、社会、心理各个方面 随着生物医学模式的转变，人们逐渐认识到人的健康是躯体功能、精神心理、社会行为和环境的完美组合。由于老年人自身体质下降、精神心理调节能力降低、社会适应能力减退而不能及时适应比较剧烈的环境变化[6]，任何一种不良的刺激因素都可导致老年人发生疾病。因此在处理老年疾病时必须要将其置身于生物、社会、心理的各个层面综合考虑。 　　3 将全科医学理念引入老年病管理实践的优势 　　20世纪80年代末我国开始引入全科医学概念，1999年卫生部全国全科医学教育工作会议的召开，标志着我国全科医学教育工作全面启动，进入规范化发展阶段。全科医学强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾[7]，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健与群体、社区、保健融为一体，通过生理-心理-社会医疗模式对人的身、心、灵进行全面照护。而这种医疗模式、医学理念可以更好的适应老年病的特殊性。所以在近些年的老年病管理中我们依据全科医学模式不断渗透整体管理理念。 　　3.1重视整体医学诊疗思维 在老年病的管理中强调以人为中心的整体观念，全科医学以患者为中心的医疗模式，包括六大要素，具体理解就是关心患者的疾病和不舒服的感受，同时深入了解患者基本资料，就治疗计划寻找医生和患者共同的立场，在诊疗过程中渗透预防保健和健康促进的观念，注重加强医患关系，最终为患者提供实际可行的治疗[8]。以老年高血压患者的管理为例，在管理中要区分不同的时机和场合让患者及相关管理人员逐渐明白高血压的病因、临床表现、并发症、治疗方法等问题的相关内容。最终达到以人群老年高血压患者为中心，使得社区医生从症状学及健康管理角度学会如何筛查老年高血压，主管医生要把握老年高血压不同于年轻人的临床特点，能全面评估老年人的高血压靶器官损害及并发症、合并症，有无合并精神心理问题，进一步结合患者具体情况，在与患者及家人充分沟通协商的基础上，提供患者能够承担并长期服用的适合病情及经济收入的治疗方案，最大程度地提高治疗的依从性