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基于COSO内控新框架门诊退费风险管理 　　【摘 要】 2013年5月COSO发布了《内部控制整合框架》，对控制环境、风险评估、控制活动、信息和沟通、监控活动五要素和具体原则进行了修订。医疗退费管理是医院收入控制的重要组成部分，也是内部控制的重点和难点。结合内部控制五要素和控制原则，分析某医院门诊退费管理中存在的风险漏洞，针对关键控制点，提出了完善退费环节内部控制的建议。 　　【关键词】 COSO； 内部控制； 医疗退费风险 　　中图分类号：R197.32；F275 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2015）20-0089-02 　　医疗退费管理是医院收入控制的重要组成部分，也是内部控制的重点和难点。大型公立医院，由于业务量较大，退费原因复杂多样，且收费人员流动频繁，给退费管理带来很大难度。如果内部控制制度不完善，就容易在退费环节出现问题。2015年1月10日京华时报报道，北京某医院收款员张某在2012年8月至2013年10月期间共办理57笔虚假退费，侵占单位财产共计27.8万余元，西城法院以职务侵占罪判处有期徒刑7年。结合此案例，根据2013年5月美国反虚假财务报告委员会下属的发起人委员会（英文简称COSO）发布的《内部控制整合框架》（简称新框架），从控制环境、风险评估、控制活动、信息和沟通、监控活动五要素，分析医院门诊退费管理中存在的问题，提出加强退费环节内部控制的建议。 　　一、控制环境 　　控制环境提供内部控制的基本规则和架构，是其他组成要素的基础。新框架主要包括五项基本原则：诚信的价值观和道德规范；董事会独立于管理层对内控的建立和实施进行监督；建立相应的组织结构，授权和职责体系，以实现组织目标；吸引、保留优秀人才；明确员工在内部控制中的职责。 　　内控新框架强调，诚信和道德观是内部控制环境的关键因素。收费人员利用制度漏洞所发生的违法行为，主要是为了追求个人利益最大化违背职业道德而产生的。其次，内部控制以组织目标为导向，由于合同制的“身份”，收费员将自己定位于医院发展的“局外人”，个人行为目标与医院发展目标难以一致，使内部控制中的员工职责丧失了存在的土壤。此外，与编制内员工相比，合同制员工的工资、福利待遇相对较低，流动较频繁，对其行为的监督和管理存在一定困难。 　　二、风险评估 　　每个企业都面临诸多来自内部和外部的有待评估的风险。风险评估指识别、分析相关风险以实现既定目标，从而形成风险管理的基础。新框架延续目标先于风险识别和评估的说法，大型公立医院经营过程中，面临医患矛盾突出、业务量巨大、退费情况复杂多样等各种风险，风险评估过程中必须首先明确退费管理目标：退费程序合理，避免医院收入流失；其次根据其风险容忍度，评估风险。通过对退费环节的深入调查，该医院主要发现了以下风险漏洞： 　　1.该收费员所退项目多为检查费，且医技科室均已出具检查报告，不应给予退费。在该院退费管理中患者退检查治疗费，不需要医技科室确认，是一个较大的漏洞，而且在HIS系统没有对已经做过的检查项目进行冻结，收费员直接将该项目删除即可。 　　2.该收费员的银行卡在这个时间段频繁存入大额现金。随着信用卡的广泛使用，多数患者倾向于采用刷卡结算的方式，当遇到POS机故障、患者银行卡销户、销磁等特殊情况，收费处允许以现金的方式退还给患者，并没有原路退回。 　　3.该收费员仅承认的4笔退款发生在同一天，她找了一些患者平时遗失的蓝色收据、检查申请单和退款凭证，填写了四张退费支出凭单，在收费系统里进行了退费操作。因为是随便找的单据，几张单据的病人姓名并不一致，收费处组长发现该问题后停止了张某的收费工作。假设该收费员每月工作20天，2012年8月至2013年10月共工作260天，期间发现共退费27.8万元，平均到每天退费1 069元，猖狂程度可见一斑。而收费处组长和相关负责人直到患者来查找原始单据时，其违法行为才真正暴露，可见相关负责人在退费审核环节存在疏于审核的问题。 　　4.收费人员每天工作结束后需要交账，收费处领导签字后，上交财务处收入审核岗位进一步稽核。长期的职务侵占，门诊收费处和财务处收入审核岗位都没有及时发现问题，内部控制制度形同虚设。 　　三、控制活动 　　控制活动是通过制度和流程所确立的行动，旨在确保影响组织目标实现的方针得以落实。COSO新框架认为内控活动主要有三项基本原则：组织选择并且实施控制活动，将与目标有关的风险降低到可接受的水平；针对技术选择，实施一般控制活动，以支持目标的实现；通过制定行动的具体流程来贯彻控制活动，实现预期的控制政策。内控活动与风险评估相结合，在风险评估的同时应采取相应的控制活动并使之有效。 　　（一）改造退费流程 　　门诊退费包括退药品、退检查、治疗等相关项目。上述案例的收费