第14回专门医试验愿书-日本脑卒中学会.DOC

受験番号 写真貼付欄 写真貼付欄 最近３ヶ月以内 半身?正面?脱帽 3cm×4cm 写真裏面に氏名を記入の上全面貼付 申請者 （ふりがな） eq \o\ac(○,印) 教育責任者 ※忘れずご記入下さい 教育責任者の所属施設名?所属科?役職を記入して下さい。※申請者と教育責任者が同一の場合はこの欄には記入せず、チェックをして下さい。→　□ （ふりがな） eq \o\ac(○,印) 以下、申請者に関してご記入下さい。 生年月日 西暦　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 性別 男 ? 女 入会年月日 西暦　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 会員番号 専門分野 該当するものに○を記入して下さい。該当なしの場合には、その他を○で囲み、専門分野を記入してください。 神経内科 脳血管内科 放射線科 脳神経外科 リハビリテーション科 その他（　　　　　　　） 所属 所属先名称 所属科 役職 住所 〒　　　　- TEL FAX e-mail 自宅 〒　　　　- 緊急連絡先TEL（任意） 学歴 西暦　　　　　年　　　　　　　　　　　　　　　　大学医学部卒業 医師免許取得年月 西暦　　　　　年　　　　　月 医師免許番号 関連学会の 専門医（認定医）資格取得状況 取得済のものに○を記入し、専門医（認定医）番号と取得年月日をご記入下さい。（下記以外は対象外です。） 専門医（認定医）名称 専門医（認定医）番号 取得年月日（西暦） 日本内科学会認定内科医 日本小児科学会小児科専門医 日本脳神経外科学会脳神経外科専門医 日本医学放射線学会放射線科専門医 日本救急医学会救急科専門医 日本リハビリテーション医学会リハビリテーション科専門医 第14回日本脳卒中学会認定脳卒中専門医試験　願書 研修履歴記入欄 当学会認定研修教育病院で脳卒中治療に従事していた期間についてご記入下さい。まず、合計期間を記入した後、その下に詳細をご記入下さい。 ※初期研修期間を含めることは出来ません。当学会認定研修教育病院で脳卒中治療に従事していた期間のみ記入して下さい。 脳卒中診療歴（合計）　　　　年　　　ヶ月（2018年3月末日で計算し記入して下さい） 【期間】（西暦） ※当学会認定研修教育病院で脳卒中治療に従事していた期間のみ記入 【施設名】 ※施設所在地（都道府県名のみ）も記入して下さい 【診療科名】 【主な研修内容】 （例：脳卒中の急性期治療、rt-PA治療、年間○○例） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 年　　月～　　　年　　月 施設名 都道府県名（　　　　　　　　） 学会発表について 日本脳卒中学会、日本脳卒中の外科学会、スパズム?シンポジウムのいずれかで、筆頭演者として発表したものを2回分以内でご記入下さい。演題番号、演者全員の氏名（申請者氏名に下線）、演題名、学会名、発表年の順で記入して下さい。※演題番号とはプログラム集に掲載される際、演題名の前につく整理番号のことです。（例：Ⅱ1卒中O-123） ① ② 論文について 査読制度のある学術雑誌に掲載された、脳卒中に関する原著論文or症例報告について代表的なものを2編以内でご記入下さい。発表者氏名（全員を記載、申請者氏名に下線）、論文名、発表雑誌、発表年、巻、ページ（　―　）の順で記入して下さい。 ※「脳卒中」あるいは「Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases」であれば１編で可（共著可）。 ※日本脳卒中学会誌以外の査読制度のある学術雑誌であれば２編以上（共著可）。（査読を受けた上で掲載された論文であること。） ※病院紀要や商業誌への掲載分は不可。総説、学会発表、依頼原稿は不可。 ※In pressでも採択通知があれば申請可。採択通知のコピーを別途添付。 ① ※論文について下記1、2にチェックを入れ、その下に詳細をご記入下さい。 1. 原著論文□ or 症例報告□　2. この論文は査読を受けた上で掲載されたものである。□ ② ※論文について下記1、2にチェックを入れ、その下に詳細をご記入下さい。 1. 原著論文□ or 症例報告□　2. この論文は査読を受けた上で掲載されたものである。□ 医師免許証写貼付欄 医師免許証写貼付欄 （縮小コピ