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PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM
人身意外索償申請書人身意外索償申請書
人身意外索償申請書人身意外索償申請書
Details of Policy Insured 保單及保單及受保人資料受保人資料
保單及保單及受受保人資料保人資料
Name of Insured :
受保人姓名 :
Name of Claimant :
索償人姓名 :
Policy No. :
保單號碼 :
Contact No. Fax No. : [Tel 電話] [Fax 傳真號碼]
聯絡電話及傳真號碼 :
E-mail Address:
電郵地址 ：
Correspondence address :
通訊地址 :
Circumstances of Accident 遇事情況遇事情況
遇事情況遇事情況
Date : Time : Place :
日期 : 時間 : 地點 :
Description:
過程描 :
Did you report this accident to the police ? Yes Name of station? / No
閣下曾否向警方報告是次意外事件 ? 有 警署名稱 ? / 無
Police Report No. 警方報告號碼 :
Date of Report Time: 報告日期及時間
(Please attach copies of the police statement, if possible 請盡可能附上口供紙副本)
Details of Claim 索償細節索償細節
索索償細節償細節
DEATH AND PERMANENT DISABLEMENT 意外死亡及永久傷殘意外死亡及永久傷殘
意外死亡及永久傷殘意外死亡及永久傷殘
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HOSPITAL CASH 住院現住院現金金
住院現住院現金金
Period of Hospitalization : From ____________________ to ___________________________.
住院 日期 由 至
Please attach the originals of all relevant medical documents issued by hospitals e.g. hospital bills, medical reports, medical
receipts, etc.
請附上所有醫院所發出的相關醫療文件正本如醫院收據 、醫療報告、醫療收據等。
MEDICAL EXPENSES 醫療費用醫療費用
醫療費用醫療費用
Has the Insured fully recovered from the accident?
Amount of Claim 索償金額 : HKD _____________________ 受保人是否完全康復?
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