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妊娠合并嗜铬细胞瘤研究进展 　　[摘要] 妊娠合并嗜铬细胞瘤严重影响孕产妇及胎儿生命安全，虽然极其罕见，但可带来灾难性后果。其临床表现多样，与非妊娠患者相似，高血压为其突出表现，由于症状与妊娠相关高血压易混淆，临床上容易被忽视。如果不能确诊，孕产妇及胎儿的死亡率高达50%左右；相反，若早期诊断并采取积极治疗，孕产妇及胎儿的死亡率可分别低于5%、15%。生化检测首选血或尿中儿茶酚胺或代谢产物尿甲氧基肾上腺素，因其具有最高的阴性预测值，唯一可选的定位诊断为MRI，敏感性超过90%。治疗首选腹腔镜肿瘤切除，在妊娠24周内者，应给予与非妊娠者相同药物治疗，术前准备10～14 d后通过腹腔镜肾上腺肿瘤切除。妊娠晚期者，应给予足量药物治疗并常规作好术前准备，直到胎儿成熟并行剖宫产术。经阴道分娩死亡率高，首选剖宫产，如可能剖宫产时一同切除肿瘤。随着诊疗技术的不断进步，孕产妇和胎儿死亡率明显降低、预后明显改善，但最关键最重要的仍是对妊娠高血压怀疑嗜铬细胞瘤患者的早期识别，早期治疗。 　　[关键词] 妊娠；嗜铬细胞瘤；高血压；诊治 　　[中图分类号] R734.6；R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）03-0033-03 　　嗜铬细胞瘤是一种罕见的分泌儿茶酚胺的内分泌肿瘤，起源于一侧或双侧的肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。典型表现是高血压，常伴有阵发性出汗、头痛、心悸等表现。高血压患者中有0.1%～0.6%为嗜铬细胞瘤，但由于缺乏特异性的临床症状及体征，即使非常有临床经验的医师诊断也非常困难[1]。 　　在怀孕期间发生嗜铬细胞瘤更是罕见，目前报道的妊娠期嗜铬细胞瘤早期诊断常被延误或错过，主要原因是妊娠高血压或子痫、先兆子痫比嗜铬细胞瘤更为常见，容易被忽视，未得到及时诊治的孕产妇和胎儿的死亡率达到40%～50%，相反早期诊断并采取积极适当治疗的孕产妇及胎儿死亡率分别下降到5%、15%以下[2]，因此在妊娠高血压中及时识别嗜铬细胞瘤非常重要。妊娠嗜铬细胞瘤早期诊断最关键的是首诊的产科医师对妊娠高血压的准确识别，对于怀疑嗜铬细胞瘤的高血压患者，应到内分泌科排除或确诊，一但确诊应立即给予合理治疗以保障孕产妇及胎儿安全[3]。 　　本文将在妊娠期儿茶酚胺的生理作用，儿茶酚胺升高对孕产妇及胎儿的危害，妊娠合并嗜铬细胞瘤的临床表现、诊断治疗等方面进行讨论。 　　1 妊娠期儿茶酚胺的作用 　　作为血管活性物质的儿茶酚胺（肾上腺素及去甲肾上腺素）执行许多心血管系统生理功能，生理情况下分泌的儿茶酚胺量对生命活动是有益的，过量分泌可打破心血管系统生理功能的动态平衡并可危害机体器官功能。作为激素及神经递质，交感肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺分泌增加，交感肾上腺系统兴奋性不同，导致血浆儿茶酚胺的浓度差异，而出现不同的临床表现，其血浆浓度反映了整个机体交感肾上腺髓质功能。 　　正常健康孕妇，血及尿中儿茶酚胺浓度正常或轻微升高。即使在先兆子痫血中儿茶酚胺浓度也仅有轻微升高，母体儿茶酚胺几乎不能通过胎盘屏障，即使在嗜铬细胞瘤胎儿脐带血中儿茶酚胺浓度也低于母亲循环血的10%[4]。去甲肾上腺素通过胎盘细胞转运使儿茶酚胺类物质在细胞内被摄取，作为一个保护屏障，胎盘细胞本身含有单胺氧化酶和儿茶酚胺-O-甲基转移酶等儿茶酚胺代谢酶，过多的儿茶酚胺通过胎盘将被灭活。胎儿自身儿茶酚胺基础分泌率很高，有利于胎儿顺利通过产道，因本身对儿茶酚胺清除率也高，所以循环血中浓度非常低。 　　2 妊娠期儿茶酚胺升高对胎儿及母亲的影响 　　儿茶酚胺升高对孕妇及胎儿主要影响为：严重而持续的高血压及潜在心血管疾病。心血管疾病风险包括：与血压有关的高血压危象、晕厥及休克；与心脏有关的冠心病、心肌病及心律失常；与中枢神经系统有关的中风、肺水肿或主动脉夹层[5]；原因不明的围产期心肌病[6]。早期文献报道未确诊或未治疗的嗜铬细胞瘤孕产妇死亡率高达50%[7]。如今通过确诊其死亡率明显降低；过去30年随着对嗜铬细胞瘤的早期诊断和治疗的进展，孕产妇死亡率已低于5%[8]。怀孕期间由于用力活动、腹部触诊、分娩、麻醉及使用止痛药等，可导致肿瘤突然释放儿茶酚胺发生嗜铬细胞瘤危象，此时最容易发生心脑血管并发症。 　　产前确诊使孕妇及胎儿死亡率明显降低，但嗜铬细胞瘤短暂的过量分泌儿茶酚胺进入血循环，对子宫胎盘的血管产生强烈收缩，可导致胎盘早剥和胎儿宫内缺氧，最终导致胎儿死亡率增高。 　　3 妊娠期嗜铬细胞瘤的临床表现 　　大多数无阵发性高血压、头痛、出汗、心悸等典型嗜铬细胞瘤症状，即使有上述症状也比非妊娠者轻；一部分有症状者晚期可发生威胁生命的嗜铬细胞瘤危象；绝大多数患者在分娩前有症状，但基本不能确诊，很多是在尸检时才被发现[7]。 　　比如与妊娠有