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定点医疗服务机构出现问题及其监管策略 　　【摘要】随着我国医疗保险的深化改革，参加社会医疗保险的人数增加，对医疗服务机构的违规行为进行监管在医疗服务费用过快增长的今天显得尤为重要。而对医疗服务机构的监管有必要借助现代信息科技，建立医疗信息管理系统，并在此基础上建立医疗服务信用评价体系，从而加强对定点医疗服务机构的监管。 　　【关键词】定点医疗机构，信用评价体系，医疗服务，监管 　　我国自改革开放以来，加快了医疗保险制度的改革，目前的医疗保障体系建设基本完成，医疗保障范围实现了制度上的全覆盖，参保人数不断增长。但伴随着人民生活水平的不断提高，人们的医疗服务需求也不断上升，医疗费用呈现快速增长趋势，超过了人均GDP的增长速度。就我国医疗发展而言，在过去的 15 年间，我国卫生总费用增长了 8.6倍，人均卫生费用增长了7.89倍，居民就诊费用和住院费用年增长率分别为9.7%和8.79% 。这对我国未来医疗保险基金的支付造成了极大的负担。费用的过快增长背后除了医疗服务需求的不断增长外，定点医疗机构的不规范行为也是医疗费用过快增长的重要原因，在有些情况下甚至是主要原因。所以，医疗监管机构必须加强对定点医疗服务机构不规范行为的监管。 　　一、医疗机构的不规范行为 　　1、不合规医疗服务诊疗。推诿重病患者或者人为分解住院冲高住院率。有些定点医院对预计费用较高的重危病人，本可以在本院住院治疗却将其推向上级医院或专科医院转诊；对重危病人达到定额标准后就劝其出院停止用药或让病人家属到门诊配药，或采取分解住院的办法，让病人多次办理出院住院手续，从而医院获得更多的补助。患者个人账户只能用于门诊且门诊的报销比率没有住院比例高，医生会建议患者办理住院手续，这样可以让患者减少个人账户里面花销，这样会加重统筹基金的负担，并且冲高了住院率，这也是典型的“医患合谋”。在医疗服务诊疗过程中还出现用药不合理、不规范行为；不遵循既定诊疗规范。出现过度检查，过度用药和不合理用药的现象。 　　2、不合规医疗服务收费行为。在医疗服务收费中存在重复收费，分解服务收费，乱计费和违反规定自立项目、自定收费标准，甚至出现了不向病人提供服务却收费的行为。违反国家规定的医保服务目录规定和药品定价规定，给参保者和医疗基金带来严重损失。 　　3、其他违规行为。医务人员利用工作之便，套取医疗资金。部分医生串换药品，将目录外的药品在清单中改成可报药品，弄虚作假。打政策擦边球，将病种向高定额病种靠拢，套取高额补助金。 　　二、规范医疗服务机构的难点 　　1、政策冲突：与卫生之间的矛盾。我国医师资格的认定，医院级别的划分，以及医院的行政管理主要是由卫生部负责，医保机构只能在既定的医疗系统框架下完成监管，对医生的监管中发现问题时无法对医生资格，医院级别做出评断并作进一步的奖惩。 　　2、管理的医学专业要求高。对医疗服务行为的评价需要有医学专业方面的背景，在对医生的医疗服务质量的评价需要专业的医疗知识。对医院医疗各种检查必要性的认定，对医生服务水平的认定，对各种用药的度认定及其合理性的认定等都需要极强的医学专业知识。监管职能履行的各个阶段，如确定医疗机构准入资格、对医疗服务过程的质量控制、协调价格控制机制的运行、监督复杂的交易活动、保护患者权益等等，都对监管活动提出了很高的技术要求。 　　3、经办力量不足。医疗保险经办机构的工作人员较少的地方只有几个人，而其管辖地区需要负责的定点医疗机构的数量往往多达几百个，平常的监管比较困难，年末审核工作量很大。 　　三、解决方案 　　医疗服务行为的监管在传统的人力为主的监管模式下，对医疗诊疗过程和医疗服务收费的不合规行为进行监管，工作量太大。医疗服务的提供过程繁杂，监管难度大，所以有必要借助现代信息技术，建立医疗信息管理系统，且以医疗统计信息为基础建立综合的医疗服务行为信用评价体系，这样可以减少对医疗专业知识的依赖，避免政策的冲突，从而加强对定点医疗机构不合规医疗服务的监管。 　　1、完善医疗信息管理系统，统一规定医疗数据统计口径的标准。在大数据时代，数据成为了一类新兴资源，掌握了数据就是掌握了规律。从未来长期发展来看，信息中心必将成为支付方式改革的一个重点。目前有些地方医保局已成立了专门的信息中心，积极介入医保支付体系，发挥了重要作用。完善的医疗服务信息系统还可以减轻经办机构的压力，提高办事效率。 　　目前，各个医院都有自己的管理信息系统，而除了医保部门，卫生部门也会对医院的数据定期收集。但截至到目前，仍没有统一的标准，各家医院的软件不同，信息质量也差异巨大。因此有必要制定相应的信息规范，确保每个医院的数据口径相同，数据类型相同，数据质量相同。无论是哪种支付方式，都离不开对现有数据的利用，因此数据的规范不仅有利于当下的管理，也利于