浅析上海中医门诊大病医保管理实践难点.docVIP

浅析上海中医门诊大病医保管理实践难点 　　摘 要 自2013年5月起，上海市政府将恶性肿瘤患者门诊大病医保的中医治疗项目的年限从原来的18个月延长至5年，而在政策实施过程中存在中西结合科的处方结算超中医大病范围支付的问题。本文以我院为例，分析其原因，建议通过自查整改的方式，将错误率降至最低，并不断完善监管模式，确保有效地落实医保政策，维护医保基金的合理支出。 　　关键词 大病医保 中西医结合科 超大病范围支付 监管模式 　　中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）07-0063-03 　　ABSTRACT The time limit of the health insurance of critical illness for the treatment of patients with malignancies with the traditional Chinese medicine at outpatient department has been extended from the original 18 months to 5 years by Shanghai government since May， 2013. However， there exist some problems in the process of policy implementation， that is the settle accounts of prescription in the department of integration of traditional Chinese and western medicine over the payment range of the health insurance of critical illness. The reasons were analyzed by taking our hospital as an example. We suggested that the error rate could be minimized by self-examination and rectification， and the regulatory model should be constantly improved to ensure the effective implementation of the health insurance policy and maintain reasonable expenses of the health insurance fund. 　　KEY WORDS critical illness insurance program； department of integration of traditional Chinese and western medicine； over the payment range； regulatory model 　　依据相关文件，纳入上海门诊大病医疗保险的范围为恶性肿瘤患者接受化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，以及精神疾病、肾移植和透析。为了提高参保人员罹患大病的医疗保障水平，自2013年5月起，上海市政府将恶性肿瘤患者门诊大病医保的中医治疗项目的年限从原来的18个月延长至5年。本文以我院为例，分析新政策实施后出现的问题，并提出相关建议。 　　我院门诊大病登记情况 　　自2013年5月大病医保中医治疗项目年限延长起，我院中医门诊量大幅攀升，当月门诊大病登记总人次（2 432人）较上一年同期（1 147人）增长112.03%（含化疗、放疗、中医药治疗等项目）；其中，办理中医大病登记的人次（1 137人）较同年4月（531人）增长114.12%。 　　目前，我院贯彻多学科综合治疗的精神，各科室医师在处方权上可以相通，例如放疗科的医师除了开放射治疗项目外也能开化疗药，中西医结合科的医师可以开中成药、中药饮片、西药。这样对于管理工作造成一定难度，尤其是在本市中医门诊大病登记期限调整后，医保部门的管理又一次地陷入了难题中，由医院的特殊性带来的管理上的盲点越发明显。在医保政策调整后的半年多，问题逐渐浮出，尤其是中西医结合科室。 　　政策实施过程中发现的问题 　　新政策对延长了中医门诊大病医保期限，但并未延长放化疗等项目的期限。因此，疾病确诊起第3年后，只有与抗肿瘤中医药治疗相关的药物可以纳入中医大病结算。同时，根据上级部门要求，提高免疫力针剂、皮肤类用药等与放化疗无直接