病历书写基本规范解读（医学资料）.pptVIP

病历书写基本规范解读 南阳市卫生局医政科 张长河 2010年3月1日，卫生部出台的《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号），以下简称《规范》正式实施。省卫生厅于2月22日发出了宣传学习与贯彻实施的紧急通知（豫卫电【2010】25号），提出两点要求：1、全员培训。2、印制单行本，医务人员人手一册，确保执行到位。 网上热议的内容：1、普通群众期待“天书”病历、“天书”处方消失，医务人员工作量大时不能保证书写工整；2、签署知情同意书方面有些条款规定不清楚，不便于医务人员实际操作。 一、对医生要求更加严格 二、体现了对患者的尊重 三、有些规定期待细化 一、对医生要求更加严格 与试行版相比， 《规范》有7个特点： 1、对医生的病历文书书写提出了更高要求 2、确立了电子病历的合法地位 3、简化了护理文书记录 4、细化了入院记录的内容 5、强化了手术安全管理 6、规范了内容的表达形式 7、扩大了医务人员注意义务的范围 1、对医生病历书写提出了更高要求 《规范》对门急诊病历首页内容中患者的出生日期从试行版的“出生年月”改为“出生年月日”。 入院记录的一般项目中将试行版中的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”。我们习惯认为，所谓日期就是指日、月、年，最小的计量单位是日；而所谓时间应该是指分、时、日、周、月、年，最小的计量单位是分。所以这一调整将意味着对病历文书记