序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭临床研究.docVIP

序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭临床研究 　　【摘 要】目的：探讨序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合（COPD）并严重呼吸衰竭的临床疗效。方法：选取2011年1月至2012年12月我院收治的COPD急性期合并严重呼吸衰竭患者79例，随机分为序贯治疗组和传统治疗组。序贯治疗组予有创后脱机拔除气管插管序贯无创机械通气治疗，传统治疗组采用传统机械通气治疗，记录并分析比较两组间患者治疗初基础情况和有创机械通气时间、住重症监护病房时间、总的机械通气时间、总住院时间，及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、再插管率等。结果：序贯机械通气治疗COPD急性期合并呼吸衰竭疗效显著， 有创通气时间、住呼吸重症监护病房时间、总住院时间序贯组较传统组均缩短（P 0.05），VAP发生率、再插管率均低于传统组（P0.05）。结论：与传统通气相比较，序贯机械通气治疗具有优越性。 　　【关键词】COPD； 呼吸衰竭；机械通气；临床疗效 　　【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）11―0190―02 　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上常见的慢性呼吸系统疾病，该病发病率和病死率均较高，现已成为当今危害人类健康的主要疾病之一。COPD经常规治疗无效，患者往往病情继续恶化并发呼吸衰竭。机械通气是治疗COPD伴呼吸衰竭的有效措施。传统的机械通气治疗采取患者病情完全好转时拔管脱机，使患者拔管时间延长，易引起呼吸肌疲劳，增加呼吸机相关性肺炎的发生率[1]。近年来，采用有创-无创序贯通气治疗COPD伴呼吸衰竭成为临床研究的热点，序贯通气是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创正压机械通气（NIPPV）支持，然后逐渐撤机，可有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率[2]。2011年1月1日至2012年12月31日，我们对40例COPD伴呼吸衰竭病人进行序贯机械通气，收到较好的临床效果，现报道如下。 　　1 一般资料与方法 　　1.1 研究对象 　　选取2011年1月1日至2012年12月31日期间，因COPD加重合并呼吸衰竭的入住我院的79例经气管内插管接有创机械通气机治疗的患者，随机分为序贯治疗组和传统治疗组。序贯组40例，男24例、女16例，年龄（64.2±7.5）岁；对照组39例，男21例、女18例，年龄（61.8±6.3）岁。两组患者COPD诊断均符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[3]，所有病例均无严重心、脑、肾及消化道疾病；无近期手术史；无自发及张力性气胸等。两组性别、年龄、血气分析结果、临床表现比较，差异无显著性意义（P0.05）。 　　1.2 入组标准 　　1.2.1 肺部感染控制窗判定：a、体温?37℃；b、外周血白细胞计数为4.0～10.0× 109/L，N75.6%；c、X线胸片上肺部感染灶得以控制；d、气道分泌物少于20 mL/24h，患者有自主咳嗽排痰能力；e、血流动力学稳定；f、撤机前动脉血气恢复到患者稳定期水平；g、患者呼吸频率25次/分。 　　1.2.2 呼吸机相关性肺炎：a、气管插管48小时，原经抗感染治疗后：痰转清、体温下降至38℃、肺部感染影像吸收、外周血白细胞计数明显下降后，又出现：脓痰或体温上升超过38.5℃，或外周血白细胞计数上升超过10×109/L、床边X线胸片示感染阴影增浓等，需排除呼吸系统以外的其他系统感染者；b、气管插管拔除48小时内发生的支气管-肺部感染者。 　　1.2.3 重新插管判断（包括无意脱管和病人故意拔管情况）：根据临床情况判定。 　　1.3治疗方法 　　两组患者经气管插管常规接有创呼吸机治疗，呼吸机采用美国PB840型呼吸机和德国Drager Evita2型呼吸机。先予容量预置型辅助-控制（A/C）模式，当患者意识状态好转及自主呼吸能力增强后改为同步间歇指令+压力支持（SIMV+PSV）模式通气以利于撤机（根据病情加用外源性PEEP 3-8 cm H2O，好转后渐减至停用）。通气同时两组均给与常规呼吸内科治疗：抗感染、化痰、解痉、痰液引流、稳定血流动力、稳定内环境、物理治疗及营养支持等。其中营养支持原则为：给与25-35 kcal/d/kg 非蛋白热量，经鼻饲和静脉途径，及时稳定血浆蛋白浓度不低于30g /L，其中葡萄糖热量不超过50%，以免产过多二氧化碳。 　　1.3.1 序贯治疗组 SIMV + PSV参数依据病情允许，调指定呼吸频率至10-12 次/分，PSV在8-10 cm H2O水平，患者咳嗽能力改善后，达到肺部感染控制窗即拔除气管插管，给予BiPAP鼻/鼻面罩IPAP8-25 cm H2O，EPAP 3-6 cm H2O，S/T模式，设定频率12-16次/分，调节适合患者病情压