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急性一氧化碳中毒迟发性脑病发病机制研究 　　摘要：急性CO中毒迟发性脑病发病机制目前已提出多种学说，但仍无定论，给临床治疗带来很大难度， 本文就其发病机制进展情况作一概括，以便今后更好的学习研究。 　　关键词：急性一氧化碳中毒迟发性脑病；发病机制 　　一氧化碳（CO）是一种无色无味的剧毒性气体，CO中毒后有3%～30%的患者抢救成功后经过约3～60d假愈期后，出现以神经精神障碍为主，伴有学习记忆障碍的迟发性脑病临床症状，称为急性CO中毒迟发性脑病（DEACMP）[1，2]。 　　1缺血缺氧机制 　　CO入血后，即与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，CO与血红蛋白的亲和力为O2与血红蛋白的亲和力的230～260倍，COHb的解离速度是HbO2的1/3，而且与血红蛋白解离又受到HbCO抑制。脑细胞因为缺氧，三磷酸腺苷耗完的很快，失活钠泵的流量，钾离子，引起水肿，细胞流出；氧使脑血管内皮肿胀，引起脑循环障碍，血栓形成或脱髓鞘性神经细胞的结果，导致迟发性脑病[4]，其中以中枢神经系统对缺氧最敏感而首先受累，以大脑的白质和基底结苍白球等处受影响最严重[5]。但也有研究发现很多CO产生的损伤效应与高浓度COHb以及缺氧无关，单纯用CO造成的缺氧不能完全解释DEACMP的某些临床表现和病理改变[6]，提示另有其他机制参与了本病的发生。 　　2细胞凋亡机制 　　DEACMP是在经历一段正常时期后才出现，神经细胞的凋亡可能参与了迟发性脑损伤的病理过程。彭道勇[8]研究结果提示：小鼠海马神经细胞凋亡参与了迟发性记忆障碍的发病。而迟发性记忆障碍是临床一氧化碳中毒迟发性脑病的核心症状[9]。另外，急性CO中毒后脑中谷氨酸的释放显著增加，细胞液Ca2+的浓度升高被认为是细胞凋亡的始发因素，它可导致一连串的相应变化，主要是与细胞凋亡改变有关的各种酶的激活。研究表明[10]谷氨酸及N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）等兴奋性氨基酸能够引起神经细胞产生凋亡，但有关海马神经元细胞凋亡的精细机制及其他影响迟发性脑病发生的机制还有待于进一步的研究。 　　3再灌注损伤和自由基学说 　　CO中毒的某些病理生理变化和缺血再灌注损伤十分类似，低氧后的间断性缺血也会在脑细胞发生相似的病理变化，因此，有人推测CO中毒诱导的脑损伤是典型的缺血再灌注结果[11]。大量的自由基使细胞膜脂质过氧化反应增强，并可引起线粒体功能障碍，导致细胞严重受损或死亡。亦有研究表明，黄嘌呤氧化酶（XO）催化的生化过程是再灌注组织中自由基的重要来源，并与CO中毒性脑损伤密切相关，XO水平在CO中毒后迅速升高[12]。CO中毒后，脑NOS-NO系统的活性有明显改变[13]。 　　4免疫损伤机制 　　近年来国内外学者在研究中发现，CO中毒后脑组织的损伤非缺氧机制可以解释，免疫反应是更为重要的一种损伤机制。Thom等[14，15]认为其机制可能涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂质过氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等，最终导致巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞浸润、中性粒细胞和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。也有研究发现，调节性T淋巴细胞不仅能抑制自身反应性T淋巴细胞的增殖活化，还能抑制其透过血脑屏障。髓鞘碱性蛋白（MBP）是神经组织所特有的膜蛋白组分，CSF中MBP含量增高是中枢神经系统损害和急性脱髓鞘的特异性生化指标，支持脑变态反应学说。但髓鞘脱失的机制尚不清楚，且缺乏可靠的实验室诊断指标。国内也有临床研究表明炎症因子如IL-2、IL-4、IL-6、IL-10及C反应蛋白等可能参与了DEACMP患者的发病和病情进展。如王秋华，通过检测血清il-10水平DEACMP患者治疗前后急性CO中毒患者，非DEACMP DEACMP患者，正常的人，在整个疾病周期DEACMP的炎症反应过度，导致错误治疗后延迟性脑病，机制和DEACMP的炎症反应和细胞因子参与疾病的免疫学机制。 　　5基因表达机制 　　近年来有研究报道，患者在吸入大量CO后，脑内基因Bax、Fas和Fasl等表达发生了改变，，突触功能，这些神经递质的释放，神经营养支持相关的基因，与基因相关的应激反应的增加，增加的基因参与一氧化氮合成，抗氧化，蛋白水解，炎症反应和神经胶质细胞的激活CO中毒患者脑内与应激反应相关的基因上调导致迟发性脑损伤，可推断，基因蛋白表达促使脑细胞凋亡可能诱发DEACMP。 　　6血管因素学说 　　DEACMP根本的病理损伤为大脑白质髓鞘脱失，MRI、DWI影像学上表现为侧脑室旁白质、皮质下白质、半卵圆中心及胼胝体等部位出现异常信号。一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供应有关，因为大脑中的灰质毛细血管的数量是3倍的大脑白质，学术灌注是相对较小，所以缺氧敏感。急性CO中毒发生，髓鞘脱失，后来，大脑动