急性冠状动脉综合征PCI术后近期交叉应用替格瑞洛和波立维临床研究.docVIP

急性冠状动脉综合征PCI术后近期交叉应用替格瑞洛和波立维临床研究 　　作为冠心病， 特别是急性冠脉综合征（ACS）治疗的重要手段， 冠脉介入治疗（PCI）可以心肌血运重建， 改善心肌缺血。PCI的成功率及患者预后不仅取决于PCI手术操作， 还与积极的药物治疗和生活方式干预密切相关。双联抗血小板治疗可以降低PCI术后支架内血栓及缺血事件的发生。临床上常用的抗血小板方案主要为在阿司匹林基础上加用氯吡格雷。目前， 新型口服抗血小板药――替格瑞洛已在临床上应用， 临床研究已经证实了替格瑞洛较氯吡格雷能够进一步降低主要终点事件， 而且出血风险并未增加[1]。但是， 现在替格瑞洛尚未列入医保范围， 在实际临床工作中常常遇到替格瑞洛和氯吡格雷交叉应用的现象。本文主要观察与总结ACS患者PCI术后交叉应用替格瑞洛和氯吡格雷的有效性与安全性。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 以本院2013 ～2014年住院ACS介入治疗患者 （ 包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）为入选对象， 共236例， 男128例， 女108例， 年龄37～81岁， 平均年龄（51±15.7）岁。排除下列患者： 预计从心电图（ECG）到首次PCI 球囊扩张时间120 min；因指示事件接受负荷剂量或维持剂量替格瑞洛、氯吡格雷；随机化前24 h同时给予或者计划同时给予可能增加出血风险的药物或强效细胞色素P450 3A抑制剂， 后者在研究期间不能停用；研究期间拟行外科手术；已知具临床意义的血小板减少或贫血；需要透析；在没有功能性植入式起搏器的情况下， 具备以下任一条件：已知病态窦房结综合征、二或三度AV阻滞或记录可疑心动过缓引起的晕厥。所有患者符合PCI要求， 常规进行术前准备， 特别是药物准备， 如双抗血小板、他汀类药物、肝素等。入选患者随机分为A组（氯吡格雷组116例）、B组（替格瑞洛组53例）、C组（交叉用药组67例）三组， 三组年龄、性别、体重、伴有高危因素、冠状动脉病变特性、支架特征及枚数、侧枝充盈等一般资料比较， 差异无统计学意义（P0.05）， 具有可比性。 　　1. 2 治疗方法 A组：PCI前口服氯吡格雷300 mg， PCI术后75 mg， 1次/d；B组：PCI前口服替格瑞洛180 mg， PCI术后90 mg， 2次/d；C组：PCI前口服替格瑞洛180 mg， 2次/d， 7 d后改为氯吡格雷75 mg， 1次/d。三组均观察1个月。 　　1. 3 观察指标 血小板聚集抑制率（IPA）、支架内血栓形成、主要心脏不良事件（MACE）包括心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点， 出血合并症包括主要出血和次要出血事件。 　　1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P0.05表示差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2. 1 PCI术后分别于第2天与第8天， 三组患者服用替格瑞洛或氯吡格雷后均于2～3 h抽血检测血小板功能， 测算IPA。三组均有较好的抑制血小板聚集效果， 替格瑞洛IPA明显好于氯吡格雷。但是交叉用药来看， 替格瑞洛换成氯吡格雷后IPA虽保持较好的抑制血小板聚集作用， IPA强度较换药前明显降低， 差异具有统计学意义 （P0.05）。见表1。 　　2. 2 三组患者PCI术后30 d均有1例MACE事件， 而且仅氯吡格雷组出现1例支架内血栓。见表2。 　　2. 3 三组患者PCI术后30 d均未出现主要出血事件， 但替格瑞洛组和交叉用药组次要出血发生率明显高于氯吡格雷组， 差异具有统计学意义 （P0.05）。见表3。 　　3 讨论 　　PLATO研究显示， 与氯吡格雷相比， 替格瑞洛治疗显著降低ACS患者血管的原因导致的死亡率、心肌梗死或卒中的发生率[1]。替格瑞洛通过较强的P2Y12抑制作用， 使冠脉血栓事件的发生危险进一步降低。本研究结果， 替格瑞洛治疗ACS效果与PLATO一致。替格瑞洛在肠道快速被吸收， 被吸收的药物仍为活性物质， 无需在体内进一步生物转化， 直接作用并可逆结合血小板二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12。替格瑞洛半衰期达7～8 h。噻吩并吡啶类药物普拉格雷和氯吡格雷为前体药， 普拉格雷经肠道吸收后， 被酯酶快速水解为中间代谢产物， 需肝脏内CYP依赖性氧化作用生成活性代谢产物， 与血小板P2Y12不可逆结合[2， 3]。氯吡格雷经肠道吸收后， 需要两次CYP依赖性氧化作用， 第一次CYP依赖性氧化作用在肝脏生成中间代谢产物， 第二次CYP依赖性氧化作用生成活性代谢产物， 与血小板P2Y12不可逆结合[2， 3]。氯吡格雷的疗效受制于以下因素：前体药物转化为