微创经皮穿刺扩张气管切开术临床应用分析.docVIP

微创经皮穿刺扩张气管切开术临床应用分析 　　摘要：目的 探讨微创经皮穿刺扩张气管切开术（minimally invasive percutaneous puncture dilational tracheostomy MIPDT）的临床应用意义。方法 224例MIPDT患者，总结其临床应用的效果及体会。器材采用益心达气管切开套装包，采取扩张管、螺旋扩张器、特制扩张钳相结合，实现逐步扩张步骤。结果 224例MIPDT208例一次置管成功，占93%，全部置管成功，成功率100%。手术时间3～15min，平均（5.15±2.56）min，3～10min完成者213例，占95%。并发症主要有皮下气肿、术后出血及气道肉芽组织形成，总发生率为2.2%。结论 MIPDT是一种安全、快捷、有效的微创急救技术，适合于在危重患者中应用。 　　关键词：微创；经皮穿刺；扩张；气管切开术 　　随着现代医学的发展，医疗操作技术逐步趋向微创化。在重症患者的救治过程中往往需要应用有创操作技术，诸如外科手术、管道置入、病灶引流、气道开放等。但任何有创损伤都有可能对危重患者造成致命损害，损伤控制技术有利于减轻对患者的生理干扰，避免或减轻对患者的再次损害，为重症患者的顺利康复创造相对良好的条件。传统气管切开技术虽然已经很成熟，但由于其操作相对耗时，损伤相对较大，并发症相对较多，故仍有不足之处。自1985年Ciaglia介绍经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）[1]以来，经过不断改进，应用日益普遍。微创经皮穿刺扩张气管切开术（minimally invasive percutaneous puncture dilational tracheostomy MIPDT）遵循微创、损伤控制原则，手术时间短、创伤小、并发症少。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组病例，男137例，女87例，年龄18～82岁，其中169例在气管插管5～10d后改道行MIPDT，占本组病例的75.4%。病种有颅脑外伤47例，脑卒中43例，肺挫伤、肋骨骨折84例，颈椎损伤25例，重症胰腺炎并ARDS 8例，COPD并重症肺炎12例，心肺复苏术后4例，吉兰一巴雷综合征（GuillBin-Barre syndrome GBS）1例。 　　1.2器材 器材采用益心达气管切开套装包，主要有带内芯气管切开套管（内芯带有一小孔）、带套管穿刺针、导引钢丝、扩张管、另备螺旋扩张器及经皮气管切开扩张钳。 　　1.3术前准备 严格按照适应症选择患者，剔除有禁忌症患者。向患者或家属交待手术必要性及有关事项，签署手术同意书。根据患者意识、精神状态选择局部麻醉或静脉麻醉。备好面罩、储气囊及气管插管用具等紧急气道开放设备。 　　1.4手术步骤 患者处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部尽量处于过伸位。监测患者生命体征。选择第1～2或第2～3气管软骨环间隙颈前正中皮肤横向约1.5～2.0cm作为手术切口并予以标记。手术者戴口罩帽子，洗手戴无菌手套，穿无菌衣。检查并备好器材用具。常规消毒铺巾。适当采用静脉麻醉或局部麻醉。局部麻醉用1%利多卡因5ml内含0.005%肾上腺素2～4ml。静脉麻醉镇痛用芬太尼，镇静用咪唑安定或丙泊芬，根据病情掌握剂量。术者沿标记切开颈前皮肤及皮下组织。已插气管导管者，将气管导管的气囊放气，将导管后退使其尖端位于穿刺部位以上，成人保留气管导管深度18～20cm。持带有1～3ml局麻药注射器进行试穿，将针沿颈部前正中线于气管第1～2或第2～3气管软骨环间垂直穿刺进入气管腔，此时有明显落空感，用空针回抽可见气泡，同时注入局麻药1～2ml，再持带套管的穿刺针沿穿刺点以尖端朝向足端倾斜5°～10°角穿刺进入气管腔，回抽有气体，固定套管并拔出穿刺针，将导引钢丝经套管导入气管腔内约10cm，退出套管固定导引钢丝，在导引钢丝的指引下，将扩张管逐步扩张至气管前壁，撤除扩张管，再用螺旋扩张器沿导引钢丝顺时针旋转，逐步旋开颈前组织至气管前壁，当螺旋扩张器旋进时阻力减少，表明已进入气道，将其逆时针旋出。旋进时助手应不时抽动导丝，确认导丝可以自由活动，以免螺旋扩张器抵住气管后壁造成损伤。合拢经皮气管切开扩张钳，将导引钢丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导引钢丝置入气管，撑开扩张钳，逐步扩张气管前壁、肌肉组织、皮下组织及皮肤，撤出扩张钳。将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导引钢丝引导置入气管。拔除管芯及导引钢丝。吸痰并确认呼吸道通畅后固定套管。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若患者带有气管插管，予以拔除。 　　2 结果 　　2.1手术效果 224例MIPDT208例