当归四逆汤治疗肢体经络病变临床应用举隅.docVIP

当归四逆汤治疗肢体经络病变临床应用举隅 　　中图分类号：R289.5文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）07-0064-02 　　当归四逆汤出自张仲景《伤寒杂病论?辨厥阴病脉证并治》，其原文351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，现代多认为其对应病机为血虚寒凝[1]，笔者临床将本方运用治疗肢体经络病变，亦取得良好疗效，现介绍如下，以飨同道。 　　1肢痹 　　患者，男，25岁，2015年5月14日初诊。主诉左上肢疼痛、活动受限1周。患者1周前午睡，覆被而卧，因天气炎热，睡中汗出，露上肢于被外，复吹空调，后渐渐出现左上肢疼痛，举臂疼痛无力，脱衣梳头等动作受限，肩关节活动作响。食寐俱安，二便尚调。患者身体瘦长，平素易腰酸，腹中怕冷，易汗出感冒。刻下：左上肢皮色、温度无明显异常，肌肉无萎缩，面色偏黄，舌淡红胖大边齿痕苔白，脉弦细。诊断肢痹，证属卫气亏虚，风邪外袭，治以益气解表，祛风通络。方拟当归四逆合黄芪桂枝五物汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，黄芪15 g，当归10 g，细辛3 g，通草5 g，鸡血藤15 g，威灵仙15 g，桑寄生10 g，炒杜仲10 g，生姜3片，大枣5枚。5剂，水煎服，日1剂。后随访，3剂后患者左上肢疼痛缓解，5剂后活动自如，肩关节活动作响消失。 　　按 患者面色偏黄，舌胖大，边有齿痕，平素腹中怕冷，提示脾阳不足，脾主运化升清，脾阳不足，生化无力，气血化生乏源，故在上，则面色偏黄；“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，气血生化乏源，营血亏虚，营血不得助卫气固护于外，故汗多易感冒。而平素腰酸，此肾气不足。这是患者整体的体质状态。患者素体如此，又因天气炎热卧被汗出，使得腠理大开，又复吹空调，使得风邪客于筋脉阻滞气血，气血不通则通，而肩部属八虚之穴[2]，更易受风邪侵袭，风与气血博结，故关节作响。《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》用黄芪桂枝五物汤治疗“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”之血痹病，此正合本方患者脾肾不足汗出当风的病机。但黄芪桂枝五物汤祛风通络之力较弱，合当归四逆汤。黄芪补益脾气，细辛、桂枝味辛再加威灵仙、通草能通散祛风通络利湿，当归、白芍、鸡血藤养血活血通络，桑寄生、炒杜仲补肾祛风湿，生姜大枣调和营卫。全方针对病机，共奏调和营卫，补气祛风之效。 　　2骨折 　　患者，男，58岁，2015年10月2日初诊。主诉左胁肋疼痛半天。患者于当天上午劳动时，从2 m高楼梯上坠落，后出现左胁肋疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，伴左腿登台阶时抬腿无力，平路行走尚可。后在某医院行胸部正侧位X线检查示：左侧第七肋骨骨折。医生建议住院，患者拒绝。刻下：胸部皮肤无红肿热痛，胸廓左右对称，气管居中，左侧无明显凹陷，叩诊呈清音，呼吸音正常，无呼吸困难，舌淡红苔白，脉弦。诊断左侧第七肋骨骨折，证属气滞血瘀，治以行气活血，续筋接骨。方拟血府逐瘀汤合当归四逆汤加减：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，生地10 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，桂枝10 g，细辛3 g，片姜黄10 g，鸡血藤20 g，威灵仙20 g，桑寄生20 g，续断20 g，炙甘草5 g。3剂，水煎服，日1剂。2015年10月5日二诊，自诉服药1剂后呼吸、咳嗽胸痛症状明显减轻，2剂后呼吸、咳嗽胸痛症状已不明显，3剂后左腿抬腿无力亦消失。要求继续服药促进骨头愈合。查舌脉如前，上方减片姜黄、鸡血藤、威灵仙加补骨脂10 g，骨碎补10 g。3剂，水煎服，日1剂。2015年10月9日三诊，无明显不适，要求继续调理。查舌脉如前，守2015年10月5日方，去桃仁、红花，加苏木10 g。3剂，水煎服，日1剂。后随访，已能正常劳作。 　　按 患者由于外伤骨折造成，病位在胸胁，胸中乃肺所居，胁肋为肝经所过，肺司呼吸主气，肝为气机之枢纽，外伤造成局部气血不通，影响肺之宣降，不通则痛，故咳嗽呼吸疼痛，下肢亦因外力导致局部经络不通故抬腿无力而行走如常。初诊时用柴胡、枳壳、白芍、炙甘草疏肝理气、宽胸利膈，气行则血行；用桃仁、红花、当归活血；片姜黄辛、苦、温，走肝经对于跌打损伤，气滞血瘀有很好疗效；桂枝、细辛辛温，能散能行助活血药通络[3-4]，并防止局部因气血凝滞而受正气不足而受风寒侵袭，当然用威灵仙、桑寄生也有此考虑，两者都可以祛风湿；鸡血藤、威灵仙两味藤类药能够入络通经；桑寄生、续断滋补肝肾，肾主骨，两味药促进骨组织再生[5]。二诊因为胸痛、腿部无力消失，证明局部瘀阻已除故去片姜黄、鸡血藤、威灵仙等行气活血通络药，加补骨脂、骨碎补补肾健骨。三诊患者已无明显不适，但考虑骨痂尚未形成，故去活血力较强之桃仁、红花，改用活血疗伤、祛瘀通经之苏木，继续服用促进骨头愈合。 　　3足痿