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慢性收缩性心力衰竭诊治新策略 　　【摘要】 心力衰竭（简称心衰）是多数心血管疾病的终末期，住院率及死亡治疗药物，ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂成为心衰治疗的关键，可以降低患者住院率及死亡率。 　　【关键词】 心力衰竭； 药物治疗； 非药物治疗 　　中图分类号 R541.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）10-0149-03 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.10.075 　　心力衰竭（简称心衰）是多数心血管疾病的终末期，已经成为21世纪全球范围的流行病。在发达国家，心衰的诊疗费用占卫生支出总经费的1%～2%，死亡率同肿瘤相当，但是住院费用却是肿瘤的2倍，心衰病情严重者一年内病死率高达50%以上[1]。因此，如何防治心衰，提高患者生活质量和生存率至关重要。心血管领域对心衰的研究治疗工作虽然已取得各种突破，但是心衰的治疗一直维持在减轻患者症状，并未真正降低死亡率。 　　1 心衰的诊断 　　典型的慢性心衰诊断不难，主要是通过心脏病病史、体征、肺循环充血的表现。病史主要询问患者有无原发病比如冠心病、高血压病、风湿性心脏病等。体征检查患者有无原发病引起的一系列异常，如心律失常、心脏杂音、左心室增大、肺部??音、胸水等。X线检查可见肺淤血，是确诊左肺间质水肿期的主要依据，还有助于心衰和肺病的鉴别。虽然传统的超声心动图仍然是基本的诊断技术，但是不能确诊心衰，主要用于区分收缩或舒张功能不全，准确测定心腔大小，评估心瓣膜结构和功能，找出心衰病因。 　　2 心功能的判定和分级 　　心衰治疗前首先应进行心脏功能的评估，主要是按心功能分级来评估： NYHA心功能分级，心功能分级沿用美国纽约心脏病协会（NYHA）分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。心衰分为三度。Ⅰ级：体力活动不受限，即心功能代偿期。Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适。Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适。Ⅱ度或中度心衰。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，Ⅲ度或重度心衰[2]。 　　3 心衰的治疗 　　治疗方式包括新理念的药物治疗与非药物治疗。 　　3.1 药物治疗 　　包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、地高辛、醛固酮受体拮抗剂。地高辛和利尿剂一度被认为是心衰一线治疗药物，但是多年的临床试验证实此两种药物对生存率无影响，随后，多项临床证据表明ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、心脏辅助装置可降低死亡率[3]。 　　3.1.1 利尿剂 利尿剂主要用于改善心衰症状，NYHAⅠ级患者一般不用利尿剂，其余有液体潴留的体征或有过液体潴留的病史者，均应给予利尿剂。但是，利尿剂因其不良反应及用药局限性，不能单独应用，需要与ACEI和（或）β受体阻滞剂合用。从小剂量开始，逐渐增加剂量，服用期间患者须监测体重，以体重每天减轻0.5～1 kg为宜。病情控制后长期小剂量维持。研究表明，口服利尿剂后患者平卧，较直立位能利出更多的尿，这可能和卧位能改善肾脏的血流有关，故口服利尿剂后，应嘱患者平卧位或半坐位；此外，静脉应用药物，在同等剂量时，缓慢静滴较入壶或静推的利尿效果要好，故如需大量利尿时应静滴呋塞米。 　　3.1.2 ACEI和ARB 多项临床试验显示，依那普利可以降低心衰患者的住院率。由此ACEI成为了心衰治疗的核心，是唯一的在心衰各分级中均可应用并且有益的药物。ACEI可以提高生活质量，缓解心衰症状，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展。治疗时可单独应用，患者伴有液体潴留时，应和利尿剂联用，小剂量开始，同时监测肾功能和血钾，根据患者的血压、不良反应等在数周内调至患者能耐受的最大剂量，停药时要逐渐减量，避免突然停药。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）经临床证实已用于心衰的治疗，但是由于ARB的疗效并不优于ACEI，如患者出现顽固性咳嗽、高血钾等不能耐受ACEI时，可考虑换用ARB。 　　3.1.3 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂因为对心肌有抑制作用，曾经被认为对射血分数下降的心衰患者不但治疗无效，并且还有不可接受的副作用。心衰发生机制明确后，交感神经系统（SNS）激活促进了多种心血管病的发生发展。应用β受体阻滞剂可抑制交感神经活性，从而对心血管系统产生有益影响。从此β受体阻滞剂成为了心衰治疗的基石。所有慢性收缩性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，LVEF40%且病情稳定者），均可使用β受体阻滞剂，没有禁忌证的情况下，应尽早应用，越早用患者症状改善越好。小剂量开始，如患者能耐受，每隔2～4周调整剂量，直至达到最大耐受量。由于患者的个体差异，治疗应个体化，避免突然停药，以免病情恶化。临床上最常用的是比索洛尔、卡维地洛和长效美托洛尔。 　　3.1.4