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沈阳精合数控科技开发有限公司
“4 ·8”一般生产安全事故调查报告
2018年4月8 日10 时45分许,在百善镇沈阳精合数控科
技开发有限公司在使用数控激光加工机床加工飞机零件时,发生
一起窒息事故,造成一人(孟庆永)死亡,一人(郝文慧)受伤。
事故发生后,依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》、
《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定,经区政府
批准,成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、
区总工会等部门组成事故联合调查组,并邀请了区监察委参与。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重时
效”的原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故
发生的经过,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及
责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。
现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故单位情况
1.沈阳精合数控科技开发有限公司(以下简称:沈阳精合科
技公司),类型:有限责任公司;住所:沈阳市沈北新区财落街
道三家子社区;法定代表人:李澄;经营范围:金属制品、模具、
石化设备、机械零部件、飞机零部件制造、加工等;统一社会信
用代码:91210113760069238P;注册资本:人民币两仟柒佰肆拾
伍万玖仟玖佰伍拾肆元整;成立日期:2004年04月26 日;营
业期限:2004年04月26 日至2019年04月25 日。
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2.中航天地激光科技有限公司(以下简称:中航天地科技公
司),类型:其他有限责任公司;住所:北京市昌平区科技园区
超前路37号院16号楼2层A0029号;法定代表人:汪泳;经营
范围:生产加工钛合金、高强钢等高性能金属结构件及成套机电
设备、零部件等;统一社会信用代码:911101145877304820;注
册资本:11000万元;成立日期:2011年12月19 日;营业期限:
2011年12月19 日至2041年12月18 日。
2017年9月,沈阳精合科技公司与中航天地科技公司签订
了《外包生产合同》,将1号和5号数控激光加工机床交由沈阳
精合科技公司使用。
(二)现场勘验情况
事故现场设备为5号数控激光加工机床 (以下简称:5号机
床),主要由舱体 (6m*4m*3.68m)、铸铁平台(5m*2.6m)、耐
高温塑料罩及其他设备组成。舱体上部无封顶,四周分上下两部
分,下部材质为铸铁并在南侧设有观察窗,上部材质为铝合金并
在东侧设有观察窗,西侧设有横向推拉观察门;舱体与铸铁平台
形成一个环形宽0.7m高0.5m宽的凹槽;耐高温塑料罩由3m*38m
两块塑料用耐高温胶带粘贴而成,底脚用螺丝、垫片固定在舱体
侧壁上部与下部连接处的钢板 (宽度约15cm)上,并用玻璃胶
密封。充气状态下,上部设有吸尘器吸气管、激光设备,外部采
用六条尼龙绳绑扎,尼龙绳绑于舱体外。舱体西南角耐高温塑料
罩有1处放射形裂口,裂口沿西侧舱体侧壁铁板压片破裂长度约
2.7m,裂口东侧塑料弧形破裂长度约1m,同时裂口处用胶带粘
合约20cm。南侧及西侧固定舱体铁板的21颗螺丝被拧下。距舱
体西南角东侧1.9米有大量血迹。舱体南侧约4米处有送粉器、
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箱门阀、粉气阀、投气阀、吸尘器均为关闭状态。
(三)事故班组情况
郝文慧负责生产调度及现场安全;孟庆永为班组组长;程长
红和王晨光为班组操作工,负责操作设备加工零部件。以上四人
为沈阳精合科技公司借调鑫精合激光科技发展(北京)有限公司
人员。
(四)事故发生的经过及救援情况
2018年4月8 日10时30分许,王晨光操作5号机床控制
系统对耐高温塑料罩内充装氩气过程中,耐高温塑料罩发生爆
裂。随即王晨光打开吸尘器开始排出氩气,程长红关闭氩气阀门
并检查耐高温塑料罩破损情况未果,随即将情况向正在1号数控
激光加工机床作业的郝文慧汇报。郝文慧赶到5号机床舱体西侧
观察门查看,发现耐高温塑料罩西南角有两处放射形弧形裂口。
10时35分许,王晨光关闭吸尘器,郝文慧安排孟庆永和程长红
修补耐高温塑料罩裂口。10时40分许,孟庆永与程长红从西侧
观察门进入5号机床舱体内,程长红踩在耐高温塑料罩上,用风
炮将舱体西侧和南侧钢
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