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循证药学模型在临床应用管理工作作用 　　【摘要】为了减少传统药学模式下医务人员过多依赖临床经验和专家建议，笔者设想借助循证医学的思考方式，建立循证药学（EBP）模型，并将循证药学记录（EBP-R）纳入临床药学日常管理工作，以此来指导临床合理使用药物，规范医务人员的诊疗行为，这有助于医疗机构内部基本药物目录的循证建立，减少过度用药，节约医疗卫生资源。该研究结果还可以作为国家基本药物目录和基本医疗保险目录遴选的依据，为促进合理用药、开展药物临床研究及制定国家药物政策提供决策支持。 　　【关键词】循证药学（EBP）模型；循证药学记录（EBP-R） 　　【中图分类号】R95 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0110-01 　　循证药学（evidence-based pharmacy，EBP）即“遵循临床证据的药学”，是关于药物治疗措施效果的研究证据[1]。随着EBP研究内容的不断深入，越来越多的医务人员开始意识到要以药流行病学（pharmacoepidemiology，PEC）为基础，以临床干预效果证据质量为依据，以药物经济学特性评价（成本-效果、成本-效益、成本-效用）为原则，来确定临床药物治疗决策的方法与过程。与之相比，传统药学模式下的临床药学研究，因没有严谨的科研方法作为保证，其结论往往存在偏差，即便借助治疗药物监测（TDM）也很难得出合理的临床决策。而EBP模式却可以通过收集临床试验数据或文献资料进行统计，以最适宜的临床研究数据作为治疗依据，为患者提供个性化的治疗服务、为医师提供共性化的治疗决策。 　　以抗菌药物为例，由于其在临床上应用广泛、品种多样、用量巨大、联合用药普遍而导致近几年药物不良反应（ADR）报告翻倍增加。从WHO对全球药物ADR病例报告统计数据显示，抗菌药物病例报告数占所有药品病例报告数58.34%，而全球因感染而造成的死亡病历中约有90.46%是由于耐药菌株导致[2]。而耐药性产生原因中约有85%是因为不当的抗菌药物选择而产生[3]。造成抗菌药物滥用的主要原因之一，就是因为在抗菌药物应用中缺乏循证，因此，EBP模型的研究具有实践意义。 　　2012年5月8日，卫生部正式印发《抗菌药物临床应用管理办法》（84号令，以下简称《办法》），并将自2012年8月1日起施行。根据《办法》、《抗菌药物临床运用指导原则》以及关于印发《上海市抗菌药物分级管理目录（2012年版）》的通知，对本院抗菌药物实行EBP管理，并将循证药学记录（EBP-R）运用于临床的一些体会，报告如下： 　　1 本院抗菌药物管理以PEC为基础在EBP中的运用 　　EBP在实际运用中的评价往往是归因或关联度的评价，并不是真正意义上的评价，而PEC研究也远远超过了ADR研究的范围。其实，抗菌药物的ADR和耐药性正是PEC安全性、有效性研究的主要工作。利用PEC原理和方法，对可疑的ADR和耐药流行病学进行深入的调查研究，查明药物与ADR、耐药性之间的因果关系和发生率，为临床药师指导临床选用耐药率低、ADR发生率小的抗菌药物提供依据[4]。 　　临床药师通过填写EBP-R后，第一时间将致病菌及抗菌药物的耐药趋势反馈给临床科室，作为临床科室调整抗菌药物品种、控制院内感染及合理使用抗菌药物的依据。在执行过程中，临床药师还要求科室医师严格遵循抗菌药物分级管理的有关规定，禁止在患者入院治疗初期，无用药指征的情况使用超广谱或限制级、特殊使用级的抗菌药物；杜绝医师单凭经验和习惯用药；减少不当的抗菌药物配伍和给药方法和剂量[5]。同时，增强了与医护间的沟通及对临床医师和药师对药物PEC知识的教育。干预前后15种抗菌药物耐药率虽逐年递增，但ADR发生率却未因耐药率上升而上升；抗菌药物使用率下降25.04%；门诊抗菌药物使用率下降5.87%；住院抗菌药物使用率下降14.41%；病毒感染而使用抗菌药物使用率下降48.93%；清洁切口手术预防使用抗菌药物使用率下降27.42%；围手术期预防术前感染0.5～2小时和麻醉时给药率下降2.91%；轻度感染使用抗菌药物超过21天的病例比率下降0.13%；联合用药不合理（主要为同类品种联用、抗菌谱重叠）未出现；使用频度第一位的抗菌药物从限制级、特殊使用级下降到非限制级、限制级；门诊使用抗菌药物95.81%为非限制级，送检率超过30%；住院抗菌药物83.15%首选非限制级，送检率100%。 　　2 本院抗菌药物管理以临床干预效果证据质量为依据在EBP中的运用 　　干预效果证据质量分为5级：RCT、非随机对照试验（non-RCT）、无对照病例系列、个人经验和观点、基本研究。在临床实践中，关于治疗效果的最好的证据还是来自高质量的RCT的系统概述，因为系统概述是对某一专题、全球范围内的所有文献，