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急诊PCI术中血栓抽吸治疗与临床预后关系研究进展 　　摘要：近年来，直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）已经成为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的首选治疗。但是目前PPCI存在的一个问题是，尽管PPCI通常可以使心外膜阻塞血管恢复正常血流，但是往往有相当一部分患者的心肌再灌注并没有完全恢复。研究显示这可能是由于微小血栓阻塞血管远端引起微循环障碍的结果。基于这种认识，许多装置被发明并用于尝试减少远端微血栓的形成，从而改善最终的心肌灌注。2012年欧洲心脏病协会（ESC）STEMI治疗指南提出：血栓抽吸应该被考虑列入STEMI的常规治疗[1]。但是，2013年欧洲心脏病会议报告了TASTE研究[2]。该研究提出：在STEMI患者中血栓抽吸对30d全因死亡率没有明显影响，并发表于ESC新闻和心脏病服务网站头版头条，引发对血栓抽吸疗效的争议。因此本文重点在于探讨血栓抽吸治疗的有效性和临床预后的关系。 　　关键词：直接经皮冠状动脉介入；急性ST段抬高心肌梗死；血栓抽吸 　　目前，PPCI治疗已经成为STEMI患者的首选治疗。许多研究显示通过血栓抽吸可以使发病率、死亡率获益，这归功于更好的冠脉血流灌注。在PPCI术中，尽管PPCI通常可以使心外膜阻塞血管恢复正常血流，但是往往有相当一部分患者的心肌再灌注并没有完全恢复。TIMI Group10年前[3]就提出TIMI2或3级患者比TIMI0或1级患者在2年内死亡率明显降低。有证据显示，犯罪血管可见血栓影与心肌损伤程度有明显相关性，可以导致临床预后不良。基于这种认识，人们想出了一些机械装置用于移除血栓，降低远端微血管栓塞、改善心肌灌注，进而改善PPCI术后的临床预后。 　　1 冠脉内血栓形成的机制 　　斑块的破裂或侵蚀形成冠脉内血栓，这是一个动态的、逐步形成的过程。当薄纤维帽破裂，胶原蛋白原和组织因子暴露于血液中，这将触发血小板激活和聚集，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，血栓开始形成。在血栓形成的最初阶段，血小板聚集在脂质核心，随后血栓开始伸向官腔内。一些情况下自发的血栓溶解和血小板修复发生或稳定的附壁血栓形成。有几项研究显示，动脉粥样硬化斑块破裂和冠脉血栓有时发生在没有犯罪病变的冠状动脉上。另一些情况下，血小板聚集持续，血管被部分阻塞，纤维蛋白网使血栓不断增长直至血管被完全阻塞。纤维蛋白可使大量血小板聚集，稳定血栓，并且网络大量红细胞、炎性反应细胞，形成红色血栓。在STEMI发生后富含红细胞的血栓最终可以向近端及远端扩散。事实上，早先的临床研究显示，STEMI患者行冠脉造影时，富含血小板的白色血栓和富含红细胞的红色血栓均可被直观看到。 　　2 血栓抽吸治疗的争议 　　一些数据特别是关于远端保护装置的试验显示部分患者没有明显临床获益，但是许多大规模临床随机研究显示，血栓抽吸可以明显改善心肌灌注，左心室功能，并降低死亡率。Deluca[4]研究通过对9项随机试验的荟萃分析，共2417例STEMI患者，结果显示，血栓抽吸组最终TIMI3级和心肌染色分级（MBG）3级获得率均高于未行血栓抽吸组。Burzotta荟萃分析研究18项前瞻性随机试验，共3180例STEMI患者，对比手动血栓抽吸和传统PCI治疗，结果：手动血栓抽吸降低远端血栓发生率。 　　3 临床研究试验 　　3.1血栓抽吸可使患者获益的临床试验 Burzotta[5]分析11项前瞻性随机试验，涉及2686例STEMI患者，对比传统PCI加血栓抽吸与单纯传统PCI疗效，用以评估血栓抽吸对长期临床预后的影响。结果显示：使用血栓抽吸可以降低1年内全因死亡率，减少主要心脏不良事件和致死性心肌梗死。 　　一项多中心的研究显示：无论是作为常规策略还是仅对造影显示明显血栓病变的患者使用血栓抽吸，均可改善心肌再灌注和减少心肌梗死面积。理论依据和临床数据表明药物和血栓抽吸联合使用获得最好的心肌再灌注，获得最佳的临床预后。近期数据显示联合血栓抽吸和狭窄部位药物治疗可以最大程度减少梗死面积。INFUSE-AMI试验入选452例发病4h以内广泛前壁心肌梗死患者，联合使用血栓抽吸和冠脉内病变部位直接注入阿昔单抗，经CMRI证实心肌梗死面积最小。 　　3.2血栓抽吸无明显获益试验 但也有部分试验显示阴性结果：Minha等[6]回顾性研究发现，血栓抽吸组较传统PCI组年龄更年轻，直接植入支架的比率更高，但2组在术后30d及术后1年的死亡率和MACE事件无统计学差异。Kilic等人[7]研究对比STEMI患者中，PPCI术中应用血栓抽吸与单纯PPCI治疗对心肌再灌注和临床预后方面的影响。回顾性分析2007～2010年2552例连贯PPCI治疗的STEMI病例，血栓抽吸的使用率由6.9%（2007年）升至62.2%（2010年）。结果没有发现