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无痛性化疗鞘注在儿童血液肿瘤中应用研究 　　【摘要】 目的：研究血液系统肿瘤患儿（急性白血病、淋巴瘤）化疗鞘注过程中应用静脉麻醉药品进行镇静、镇痛的安全性及有效性，以减轻患儿恐惧心理及痛苦，提高化疗鞘注的操作成功率，关注并倡导舒适医疗。方法：按镇痛方法不同将183例次化疗鞘注的患儿分为治疗组（n=86）和对照组（n=97）。治疗组予丙泊酚及舒芬太尼静脉复合麻醉进行镇痛、镇静后行化疗鞘注；对照组予利多卡因局麻后行化疗鞘注。记录操作时间、一次穿刺成功率、术后患儿或家长评价结果、清醒时间、操作中患儿表现。结果：治疗组整体操作时间较对照组短，一次穿刺成功率较对照组高；在小年龄组、大年龄组中治疗组操作时间均较对照组短，一次穿刺成功率较对照组高；治疗组患儿操作中无明显紧张、哭闹、扭动，发生率低于对照组，对照组中小年龄患儿发生率更高；治疗组患儿或家长术后评价好率（96.50%）高于对照组。以上比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论：静脉复合麻醉后进行无痛性化疗鞘注能缓解患儿心理恐惧，提高配合度；丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉镇静效果好，有效缩短操作时间，提高一次穿刺成功率，值得应用。 　　【关键词】 儿童血液肿瘤； 消化鞘注； 镇痛 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）17-0035-03 　　儿童血液系统恶性肿瘤包括急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性非淋巴细胞白血病（ANLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等，是一组全身性疾病，各重要脏器均可能受浸润。随着化疗方案的改进及个体化治疗的实施，ALL及NHL的生存率有了显著的提高，但由于血脑屏障的存在，化疗药难以透过，故中枢神经系统浸润（CNSL）可能发生在不同的治疗阶段，成为ALL复发的重要原因，因此CNSL的预防尤为重要。预防的重要手段除了使用更易透过血脑屏障的化疗药物，如甲氨喋呤、阿糖胞苷外，更重要的措施是进行化疗药物鞘内注射（简称鞘注）。每个患血液系统恶性肿瘤的孩子，在治疗阶段会经历数次至20次不等的鞘注，通常给家长和患儿带来巨大的痛苦，剧烈的疼痛和恐惧会使患儿产生强烈的负面心理影响，常常表现为治疗不配合、行为失控、害怕、逃避、愤怒，常常导致多次穿刺损伤甚至穿刺失败，同时对操作者也造成了较大心理压力[1]。因此，在日常操作中，临床医护人员除了对患儿进行心理干预，减轻恐惧，更加需要一种从客观上减少痛苦、利于鞘注实施的措施。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2011年10月-2014年6月于笔者所在科化疗的血液系统恶性肿瘤患儿共183例次为研究对象，年龄1～14岁。研究对象入选条件：（1）符合儿童急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞及非霍奇金淋巴瘤的诊断标准，化疗过程中需进行腰穿及鞘注治疗；（2）患儿父母知情同意；（3）术前未使用阿片类药物；（4）无麻醉禁忌。治疗组（共86例次）：初次穿刺患儿，或既往穿刺中表现出对操作有害怕、恐惧心理，配合度差，穿刺难度大的患儿，鞘注操作前行丙泊酚及舒芬太尼静脉复合麻醉进行镇痛、镇静；对照组（共97例次）：易穿刺，耐受性、依从性较好的同期住院患儿，鞘注操作前以利多卡因局部麻醉。同时将所有患儿分为小年龄组（≤3岁）及大年龄组（3岁），小年龄组共117例次，治疗组64例次，对照组53例次；大年龄组共66例次，其中治疗组22例次，对照组44例次。 　　1.2 方法 　　（1）治疗组操作前常规禁固体食物8 h，禁奶4 h，禁水2 h。（2）操作前监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。（3）治疗组：由麻醉科医师对患儿家长进行麻醉知情告知，并签署知情同意书。操作前先予舒芬太尼0.1 μg/kg，其后予丙泊酚3～6 mg/kg静脉缓推，待进入睡眠状态、肌肉松驰后开始腰穿及鞘注。术中若患儿躁动，酌情追加静推丙泊酚至镇静满意。操作结束后立即停止静脉给药。待患儿苏醒（后呼吸循环等系统平稳），意识清楚后送回病房。术中监测P、R、BP、SpO2。（4）对照组：利多卡因局部麻醉法，2%利多卡因2～4 ml/次，自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉，然后开始腰穿及鞘注。（5）术中若出现氧饱和度进行性下降，或者呼吸频率减慢，则暂停操作给予辅助通气，待各项指标稳定后再行操作。 　　1.3 观察指标 　　操作中监测患儿的生命体征变化，观察术后患儿清醒时间（呼之能应答视为清醒，从停止应用丙泊酚至患者清醒视为清醒时间），记录操作时间（从麻醉完成，腰椎穿刺开始到拔针时间）及穿刺次数（定义穿刺针进入皮肤到退出表皮为1次穿刺）等。术后对患儿或家长进行问卷调查，对操作进行评价，（1）好：操作过程舒适，对再次操作无恐惧感；（2）一般：操作过程有不适感，对再次操作有轻微恐惧感；（