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气管插管非计划性拔管原因及对策 　　气管插管非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX） [1]是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX是一种护理意外。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡，国外研究UEX 的发生率大概在10% ， 范围在2.8%～20.6%[2]。国内报道UEX的发生率占所有气管插管患者的5.4%～15.5%不等[3]。UEX在各ICU均时有发生，故研究UEX的成因及预防措施有很重要的意义。 　　1 非计划性拔管的原因 　　主要有患者，医护及管理三方面的原因，因UEX具有偶然性，各个环节有疏漏，都可导致UEX。因此必须每个环节都引起重视。 　　1.1患者 　　1.1.1意识状态 患者意识不清，谵妄，烦躁的状态是拔管的高危因素。Ayman等[4]在2所教学医院进行的回顾性研究，结果显示：发生UEX的大多是躁动患者，与对照组比较差异有统计学意义（P0.01）。国内何海崧[5]对其所在ICU非计划拔管的相关研究显示：收治的138例患者，共发生各种管路意外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。 　　1.1.2年龄 高龄患者UEX发生率较高，林蕾蕾[6]认为：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为；老年患者脑功能减退，在应激状态下极易发生意识不清，导致拔管；老年患者亦存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降导致护患沟通交流受限；牙齿缺如不易固定等情况；部分老年患者依从性差，长期患病，对本身疾病治疗前景失去信心等，均易导致UEX。 　　1.1.3心理状态 赵立新等[7]研究表明，接受气管插管的患者中最突出的心理有8种：语言交流障碍、焦虑、恐惧、抑郁、无望感、孤独感、不合作、缺乏配合知识。1CU的特殊医疗环境，无亲属的陪伴，患者对自身危重病情的心理承受能力差，对死亡的恐惧，管道带来的不适，经济上顾虑均可能使其产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，导致情绪偏激，产生自行拔管的行为。台湾的一项研究[8]表明，ICU 590例成人气管插管中至少50例发生过1次UEX，48例为故意拔管。 　　1.1.4舒适度 王曙红等[9]研究表明，气管插管机械通气患者承受着中度不舒适，其影响因素包括口干、口渴、吸痰、沟通障碍、害怕、活动受限，气管插管致咽喉肿痛，焦虑、人机对抗、缺乏医务人员交流、自由受限产生被控制感，周围环境差等因素。 　　2 医护 　　2.1插管途径 经口、鼻、气管切开发生UEX的危险性递减，经口插管导致患者不舒适的程度明显，特别是插管初不能适应以及机械通气尚处于适应阶段，不舒适感更明显，插管对咽喉部刺激，口腔分泌物在咽喉部的潴留导致患者 　　不适，易发生UEX。 　　2.2对患者的约束 对患者缺乏有效的约束，危重症患者常因呼吸衰竭需要气管插管，机械通气，呼吸衰竭本身缺氧或二氧化碳潴留致患者意识不清，烦躁不安，机械通气参数设置不合理加重患者不配合治疗，故须适当约束。约束不牢固使患者挣脱，发生UEX。 　　2.3导管固定欠缺 缺乏有效的导管固定。目前临床应用的导管固定方法大多为胶带缠绕法、扁布带打结法、透明贴，其中胶带固定时由于其粘度较差，且受热后易溶化亦易被患者的汗液、口腔分泌物污染而致固定失败。 　　2.4气囊漏气 部 分清醒患者可通过自身口腔的动作将气管插管努出；或者挣脱束缚，拔出导管。 　　2.5护理操作 林蕾蕾[6]认为，护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当、用力过猛、患者当时的不配合会致使导管被牵拉过度而脱出。此外，在对患者定时松气囊护理过程中因操作不当导致气管插管脱出。 　　2.6低镇静评分 需随时评估镇静状态，没有充分、合理地使用镇静剂是UEX发生的危险因素[5]。 　　3 管理 　　3.1人力资源欠缺 陶舜梅[10]对ICU 5例UEX患者原因分析得出：非计划性拔管3例发生在夜间，2例发生在中午，与护理人员不足有关。常在交接班、参与抢救其他患者，收入新患者，就餐等时段发生UEX，因这些时段常导致短暂的人力缺乏，致使不能及时发现并预防UEX的发生。 　　3.2拔管的评估意识管理 缺乏拔管的评估意识。Razek等[11]对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现：18个月发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，其中5%需要再插管。由此可见，对插管患者有效地评估以便早拔管，减少UEX非常重要。需及时评估呼吸功能恢复状况、自主呼吸能力和咳痰能力等情况。危重患者经治疗好转脱机观察阶段亦常发生UEX，此时意识清醒，镇静药物停用，对咽喉不适感感知明显。