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社区居民健康档案管理工作中存在问题及对策措施 　　摘 要：详细阐述了居民健康档案的内容、建立意义、形式和原则，并从档案管理工作的相关环节入手，列举了其存在的管理问题，有针对性地提出了解决对策，以期提高居民健康档案的管理水平，仅供相关人员参考和借鉴。 　　关键词：居民健康档案；管理措施；社区；卫生服务机构 　　中图分类号：R197.61 文献标识码：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2017.12.073 　　1 建立居民健康档案的意义 　　居民健康档案可以帮助卫生服务机构的工作人员了解所管辖社区内居民存在的主要健康问题、流行病学特征等，进一步筛选出某种疾病的高危人群，开展健康指导、生活方式干预和用药指导等健康管理工作，为慢性病的三级预防提供重要信息；健康档案是全科医生及护士开展全科诊疗的工具，能为全科医生提供患者的基本情况，有利于医生全面把握患者的健康问题，为实施高质量的社区卫生服务提供有效的实施途径；健康档案可以为医学教育和科研提供珍贵的临床资料，还可以作为处理医疗纠纷、差错和事故等的重要法律依据，是社区卫生服务人员自我保护的重要手段。 　　2 健康档案的建立形式 　　健康档案的建立形式有2种：①开展入户调查，至少有2名调查人员为1组，1人逐项依次询问、1人记录。②结合日常业务工作，在居民到社区卫生服务机构寻求卫生服务时，做好建立健康档案的宣传工作，取得居民配合，就地完成健康档案的建立。同时，结合社区的实际情况积极开展个案管理工作。 　　3 健康档案的建立原则 　　3.1 逐步完善的原则 　　建立系统、完整的健康档案是做好社区卫生服务的基?A，然而，它有一个逐步完善的过程，全科医生要积极主动地发现居民及其家庭的健康问题，不断丰富和完善档案的内容。 　　3.2 资料收集前瞻性原则 　　健康档案记录的重点应是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭健康的问题及其影响因素，在描述某一问题时，应遵循“前瞻性”的原则，注意收集与问题密切相关的信息资料，并及时更新和保存，提升健康档案的参考价值。 　　3.3 基本项目动态性原则 　　在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料及时更新、补充，以免丢失宝贵的资料。 　　3.4 客观性和准确性原则 　　收集资料时，全科医生要以严肃、认真、科学的态度规范操作。应通过多次的临床接触深入了解病人及其家庭，并通过家访和社区调查获得更多客观准确的资料。 　　3.5 保密性原则 　　充分保障当事人的权利和要求，不得以任何形式向无关人员泄露。 　　4 健康档案管理工作中存在的问题 　　4.1 居民健康档案收集存在的问题 　　居民健康档案收集存在的问题有4个：①社区居民身份复杂，存在年龄、性别、知识层次、语言和信仰等的差异，住所易变、租住户多、流动性大等情况为入户调查收集资料带来了困难。②社区卫生服务中心健康体检设施设备参差不齐，在准确率、分辨率上有一定的局限，难以满足社区居民基本的健康查体、诊断、治疗等要求。③建档过程中会造成信息泄露、居民隐私受危害等影响，使部分居民对建档不予配合。④社区居民观念比较传统，缺乏健康意识，没有意识到健康档案的重要性，对社区健康管理的意义和“未病先防”的理念没有充分理解，很多居民不理解许多的疾病可以通过生活方式和行为干预起到预防的作用，更多的居民不知道进行健康档案管理这一服务的内容和目的，更不理解建立健康档案的意义和好处。 　　4.2 居民健康档案整理存在的问题 　　有些社区卫生服务中心人员缺乏档案管理知识、计算机知识，信息化管理软件不统一，网络功能不完善，共享不多，数据输入费时费力。目前，采用电子病历与传统纸病历同时使用的方式，居民健康档案的整理存在一定的困难。 　　4.3 居民健康档案鉴定存在的问题 　　要按照一定的原则、标准和方法判定档案的价值，确定档案的保管期限。居民年龄跨度大、部分流动人口等会造成鉴定困难，且可能出现死档。 　　4.4 居民健康档案保管存在的问题 　　由于纸质档案与电子档案并存，需要一定的空间存储，在保管过程中有些资料不能及时更新存档，造成资料不齐。纸质档案存在破损、霉变等问题，电子档案存在易被泄密和修改等问题，给档案保管带来了困难。 　　4.5 居民健康档案利用存在的问题 　　虽然建立了档案，但利用率不高，而且现在的社区居民健康档案存在填写不准确、内容不齐全以及不利于查阅等问题，使健康档案的建立成了一种形式化的工作，体现不出价值，不能起到有效预防疾病及提供信息的作用，失去了管理的意义。 　　5 管理对策 　　5.1 加强宣传，增强建档意识 　　在社区宣传栏增加有关建立健康档案的知识，可通过报纸、手机、网络、电视等媒体宣传，并发放健康教育手册、书籍等，