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社区高血压患者综合管理及其效果分析 　　【摘要】对北京市海淀区永泰社区832例高血压患者协议管理7年，采用规范化管理流程，根据分级分层建档，制定个体化管理方案，采用四位一体的综合循环管理方法和多样化的干预措施，使血压达标率明显提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc以及合并血脂异常患者的低密度脂蛋白LDL-C控制效果明显。 　　【关键词】高血压综合症；慢病管理；效果 　　【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 　　我国人群高血压发病率呈明显上升趋势，目前全国高血压患者至少有2亿人，高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关，每年300万人死于心血管疾病，其中一半以上是高血压[1]。近年在我国3级医院的调研中发现，医生们尽管已采用了联合用药的治疗方案，但高血压的整体控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大约70%的高血压患者未达到血压控制标准。在相似的药物治疗方案下，出现不同的血压控制率，主要原因在于对高血压患者存在不同的血压管理。在政府主导的医疗改革中，将高血压防治纳入社区卫生服务的范畴，基层成为高血压防治的主战场，全科医生成为防治高血压的主力军。 　　永泰社区卫生服务站从2007年成为海淀区慢病管理试点站以来，陆续协议签约慢病管理1000余例，其中高血压患者近900例，经过7年多的慢病管理，已见成效，本文对这些患者慢病管理情况进行回顾性评估与分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　协议管理高血压患者879例，管理期间，因肿瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年龄过大或其它疾病去世16例，搬家迁离24例。目前实际管理的高血压患者832例，其中，男432例，女400例；年龄45～86岁；合并糖尿病患者408例，合并血脂异常患者608例，吸烟人数82例。根据最新版《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南解读》和《中国成人血脂异常防治指南》，对他们的原始资料进行重新分级、分层评估，高血压以诊室血压作为评估指标、糖尿病以糖化血红蛋白作为评估指标、高血脂以胆固醇和低密度脂蛋白参数作为评价指标。 　　1.2 管理流程 　　①通过门诊，筛查出原发性高血压患者，建档并签约协议管理。 　　②对签约本人进行常规体检和问卷调查，分析查找心血管疾病和生活方式的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾病，把可控因素（吸烟、饮食、运动等）和不可控因素（年龄、性别、遗传等）进行分类归档。 　　③根据历史最高诊室血压值进行高血压病分级，分为1级、2级和3级；根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管病风险分层，分为低危、中危、高危和极高危4层[3]；根据年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等因素对高血脂患者进行分层，分为低危、中危、高危和冠心病及其高危症[4]。 　　④进行规范化的可控因素干预，包括药物干预和非药物干预（生活方式干预）。 　　定期对干预效果进行随访评估，未达标患者优化干预方案，难以达标患者转诊到上级医院治疗，返回社区后随访并重新评估、管理。 　　1.3 管理方法 　　①个体化管理方案；治疗前对患者进行总体评估，依据低、中、高、很高危决定治疗措施，制定个体化干预 　　方案。 　　②综合管理：通过“一对一指导、患者自我管理、家庭保健员管理、双向转诊治疗”四位一体综合循环管理；在治疗高血压的同时，改善患者生活方式，干预所有其它的可逆性心血管病危险因素。 　　③持续管理：高血压患者每周自测血压1次，每月测1次诊室血压；糖尿病患者每周自测血糖1次，每半月测诊室血糖1次，3个月测糖化蛋白1次；高血脂患者根据用药情况3～6个月查血脂、肝功肾功尿酸1次。所有患者每年进行1次健康体检，通过定期随访、体检和评估，达到长期持续管理目的。 　　④多样化干预：除药物干预外，针对实际情况，采取心理干预、饮食指导、运动指导、健康教育、个体化指导、高血压自管、糖尿病自管、知己健康管理等多种干预方式。 　　2 管理效果分析 　　2.1 评估标准 　　①一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg以下；65岁以上老年人，应将收缩压应控制在 　　150 mmHg以下；伴有糖尿病的高血压患者，应将血压降至130/80 mmHg以下[1]。 　　②糖尿病患者，采用糖化蛋白HbAlc作为评估标准，9%为控制很差。 　　③血脂异常患者控制，以低密度脂蛋白LDL-C是首要治疗靶点[1]，低危患者控制目标为4.14 mmol/L， 　　中危患者控制目标为3.37 mmol/L，高危患者控制目标为2.59 mmol/L，冠心病及其等危症患者控制目标为2.07 mmol/L；胆固醇控制目标，低危患者控制目标为6.22 mmol/L，