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老年冠心病患者康复运动研究进展 　　我国经济飞速发展，人口老龄化不断加剧，心血管疾病已成为我国高致残率、高病死率、高医疗风险和高医疗费用的第一大慢性疾病[1]。冠心病是老年人常见病及多发病，如何控制老年冠心病的发生发展、改善其生活质量及预后，已成为当今社会越来越重视的问题。 　　运动就是良药，Boden、Franklin及Wenger在发表于2013年1月的文章中指出[2]，运动具有抗动脉粥样硬化、抗血栓、抗缺血、抗心律失常的作用和其他积极的心理效应，因此增加运动或体力活动并增强心肺功能可以延缓心血管疾病的进展。本文着重探讨老年冠心病运动康复研究进展。 　　1康复运动处方制定 　　运动康复是冠心病康复的核心，科学运动处方的制定则是关键。其中运动强度的确定是一个复杂的问题。国内运动处方的制定标准多沿用传统的运动试验，以65%～75%的最大预测心率作为运动处方的运动强度，而国际指南推荐的是AT负荷作为适宜的运动强度[3]。由于β受体阻滞剂等药物的广泛应用，患者心率变化性不能体现真正的机体运动状态，而且单纯以心率为标准是在假设肺功能正常的前提下设定的，而临床实际中许多心脏病患者同时存在肺功能异常，因此以心率变化为标准的运动处方存在许多弊端和不足。目前比较理想的标准是运动达到无氧阈水平，通过持续有效锻炼以达到改善心肺功能的目的[4]。 　　心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是通过分析运动状态下患者代谢气体（包括氧气、二氧化碳）等参数，客观定量地个体化评价心肺储备功能和运动耐力。近年研究显示，心肺运动试验参数可用于评价康复治疗效果，指导制定恰当的运动处方及进行功能分级判定，评价康复治疗者的心肺功能变化等[5]。现已有多项研究证实，CPET参数是目前判定心肺疾病预后最准确的预测参数，对心衰、心肌梗死、慢性阻塞性肺病等疾病预后的预测优于彩超、肺功能等参数[6]。其中二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2斜率）已经成为预测慢性心衰预后的可靠指标[7]，越来越多的研究发现，慢性心衰患者的VE/VCO2斜率值与心血管事件的预后密切相关，在预测意义上优于峰值摄氧量。Poggio等[8]对12篇相关文献的Mete分析中（2628例患者）显示：对心衰预后诊断能力上，VE/VCO2斜率优于峰值摄氧量。CPET作为一种无创检测手段，由于能有效的测定运动强度而用以指导冠心病患者运动处方的制定，指导患者进行康复运动，评价治疗效果。 　　2011年同济医院心脏康复中心车琳等[9]的研究发现：①AT强度显著小于慢性缺血性心脏病患者运动最初出现缺血时的强度，所有患者诱发心肌缺血时均无明显心绞痛，因此CPET测定的AT负荷决定缺血性心脏病患者的运动强度在电生理方面据有其科学性和安全性；②按AT运动方案执行运动治疗能有效地提高慢性缺血性心脏病患者的氧代谢水平和运动耐受力，是科学有效地制定个体化的有氧运动处方的基础。 　　科学、合理、有效的康复运动处方治疗，可以改善心肌营养，增加心脏泵血，改善微循环，增加组织细胞的供氧，降低血压和改善血脂，减少和预防冠心病的发作，降低死亡率与致残率，还可减少抑郁、压力和孤独感。另外抗阻运动有利于改善老年心脏病患者骨质密度，减轻骨性关节炎的症状，改善运动障碍和生活自理效率，缓解焦虑、抑郁和身心症状。 　　2康复运动对冠心病的预防和治疗作用 　　大量研究表明，有氧运动可以改善慢性心衰患者的血流动力学状态，提高最大心输出量、心率、每搏输出量，也可以通过周围机制起作用，提高内皮舒张能力、增加细胞氧化酶活性、激活神经内分泌功能、加强骨骼肌的功能[10]。从而加强心衰患者的运动耐力，同时还可以改善焦虑、抑郁等情绪[11]。 　　2.1提高运动耐力，改善心功能 持续的运动康复治疗有益于患者左室功能、最大耗氧量、运动耐力及生活质量的改善。荟萃分析显示，给予心肌梗死患者健康教育、心理支持及运动锻炼的综合康复治疗，可以使总病死率降低20%～25%。2006年江鳌峰[12]等的研究发现：运动锻炼的患者的LVEF较基线时明显增加，BNP水平降低并与LVEF呈负相关，提示运动康复锻炼可以改善无并发症急性心肌梗死患者心脏收缩功能，限制左室的异常重构。心功能的改善与运动锻炼增加心梗患者心肌舒张弹性回缩力，减慢安静下心率而延长左室舒张充盈时间，从而增加每搏心输出量有关，也可能与运动训练减少室壁节段运动不良及收缩末容积，增加心脏顺应性有关。限制左室的异常重构这可能与运动锻炼使得室壁张力下降，增加冠脉血流和侧支循环的建立，改善外周及心肌灌注，促进坏死周围存活细胞的功能恢复，减少运动时诱导心肌缺血有关。 　　心绞痛患者运动训练后运动耐力提高，定量运动时心率和收缩压降低，心肌缺血阈提高，但是心室起搏时