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肝细胞性肝癌术后复发影响因素概况 　　【摘 要】 肝细胞性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。手术切除是首选治疗方式，也是可能获得痊愈的治疗方式之一。目前肝癌术后5年生存率较低，术后复发是影响预后的主要因素。影响肝癌术后复发的因素较多，笔者从患者、肿瘤及治疗三方面因素进行综述，分析肝癌术后复发的影响因素。 　　【关键词】 肝细胞性肝癌；肝癌复发；影响因素；微血管癌栓 　　【中图分类号】R735.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0031-03 　　肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC，以下简称肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内排第五位，病死率位于癌症病死率第二位[1-2]。中国是肝癌高发地区，根据2014年世界卫生组织发布的世界癌症报告，2012年中国肝癌新发病例占全球新发病例的一半，死亡总数占全球一半以上[1]。2012中国肿瘤登记年报显示肝癌死亡人数在全国恶性肿瘤死亡人数中排第二位。对于肝癌的治疗，手术切除是首先方案，也是可能达到根治性效果的治疗方法之一，但目前肝癌手术治疗效果尚不能令人满意，术后复发率高，5年复发率可达70%以上，5年生存率不足50%[2]，较高的术后复发率是影响肝癌预后的重要因素。肝癌术后复发影响因素的研究是肝癌治疗研究的热点之一，众多的肝癌复发影响因素可分为患者、肿瘤及治疗相关因素三方面，其中肿瘤自身因素是最主要因素。本文将围绕以上三方面进行阐述，现报告如下。 　　1 患者因素 　　1.1 年龄、性别、精神状态、免疫状态 年龄对肝癌术后复发是否有影响尚无定论。有研究显示[3]，青年患者比老年患者术后复发率低，预后较好。但也有研究[4]认为年轻患者较老年患者临床症状不典型，肿瘤恶性程度高，缺乏早期诊断，术后复发率高，预后更差。而且年轻患者就诊时，往往已出现临床症状，肿瘤发展到了中晚期。Chien-Wei Su等[3]研究认为年龄并不是影响肝癌术后复发的因素，对于老年肝癌患者，只要肝功能较好均应积极手术治疗。 　　女性肝癌患者术后复发率较男性患者低，考虑可能与女性患者肿瘤包膜更完整及性激素水平有关[5]。邱应和等[6]研究发现肝癌复发患者雌二醇/睾酮（E2/T）值在首次手术后16、32 周时显著升高，且雄激素受体（AR）阳性比例明显升高，推测肝癌复发可能与性激素比例失衡及AR（+）有关。 　　大多数癌症患者都有心理改变，会产生恐惧及抑郁等负面情绪，夏勇等[7]研究也证实了这点，抑郁情绪可导致细胞免疫功能受损，增加肝癌复发风险。 　　机体免疫状态对肝癌术后复发有重要预测价值，外周血T细胞亚群中CD4+/CD8+比值在临床上常用于反映机体免疫状态。既往研究表明[8]肝癌患者CD4+/CD8+比值较正常人群明显下降，有门静脉癌栓的患者CD4+/CD8+比值较无癌栓者明显下降，提示肝癌患者细胞免疫功能受损，可导致癌细胞易于发生免疫逃逸，从而易于出现术后复发。朱耿隆等[9]发现术前CD4+/CD8+1是影响肝癌患者术后复发的独立危险因素。 　　1.2 肝脏状态 肝癌患者多数都伴有肝炎背景，在中国70%以上肝癌与乙肝病毒（HBV）感染有关，而欧美国家主要与丙肝病毒（HCV）感染有关。术前高病毒载量可促进肝癌复发，一方面病毒持续复制导致肝炎加重，肝功能受损，促进肿瘤复发，另一方面高复制病毒诱发新肿瘤形成[10]。最近有研究表明[11]HBV病毒阳性或有活动性可增加门静脉癌栓形成的风险，而且HBV阳性患者的甲胎蛋白（AFP）、总胆红素（TBIL）及白蛋白（ALB）水平均比阴性患者明显升高，术前TBiL及ALB水平对肝癌术后复发尤其是肝内复发有影响[12]。吴孟超等[13]研究证实了术前高病毒载量是总生存率及无瘤生存率的独立危险因素。对于肝癌术后存在抗病毒指征的患者予以抗病毒治疗是预防肝癌复发的有效措施[14]。 　　肝硬化是影响肝癌复发的重要影响因素之一，大多数研究认为[15]肝硬化是肝癌晚期复发的独立影响因素。肝硬化患者术中出血较多，而且肝硬化患者的肝脏中非典型增生肝细胞较多，是“多中心复发”的起源。 　　2 肿瘤因素 　　2.1 肿瘤自身因素 总结文献发现，肿瘤多发或伴有卫星灶形成、肿瘤体积较大（5cm）、血管侵犯、胆管侵犯、分化程度低、淋巴转移、边界不清，没有包膜或包膜不完整、瘤体破裂或侵犯周围组织、肿瘤间质比（TRS）50%，是术后复发的高危因素。 　　Poon等[3]研究认为肿瘤直径大于5cm是肝癌复发的重要影响因素。汤钊猷等[16]通过研究发现肿瘤5cm的，同时通过观察解剖肝移植的病理标本发现肿瘤越大其血管侵犯及转移程度也越高。 　　肿瘤血管侵犯是肿瘤复发重要影响因素[17]，主要包括肉眼可见的大血