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胆囊并胆总管结石不同微创手术疗效观察 　　摘要：目的 评价两种不同微创手术治疗胆囊结石并胆总管结石的效果。方法 选择已确诊的238例胆囊并胆总管结石患者，随机分为（EST+LC）组（n=110例）采用EST+LC术式，（LC+LCBDE）组（n=128例）采用LC+LCBDE术式，比较分析两组手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、手术成功率、住院时间、住院费用、结石残余率、术后并发症发生率。结果 （EST+LC）组手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率分别为（226.4±50.6）min、（85.9±65.1）ml、（2.8±0.8）d、8.2%、（12.2±4.8）d、（13758.1±364.7）元，均高于（LC+LCBDE）组（145.4±47.8）min、（38.6±35.2）ml、（2.1±0.4）d、2.3%、（6.7±3.1）d、（8906.5±285.2）元，差异均有统计学意义（P0.05）。结论 治疗胆囊结石并胆总管结石根据实际情况，优选LC+LCBDE术式，EST+LC术式作为补充术式。 　　关键词：胆囊并胆总管结石；Oddi括约肌切开取石术；胆总管探查取石术；腹腔镜胆囊切除术 　　微创外科在普通外科中得到了长足进展，胆囊并胆总管结石的外科治疗法也发生较大变化。内镜下Oddi括约肌切开取石（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）和LC联合胆总管探查取石术（LCBDE）是治疗胆囊结石并胆总管结石的两种主要微创手术[1-2]。本研究对238例胆囊并胆总管结石患者进行随机分组，分别用上述EST+LC和LC+LCBDE进行治疗，观察不同微创手术的临床疗效，为胆囊并胆总管结石的治疗提供依据。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 收集2010年1月～2013年5月诊治的238例胆囊并胆总管结石患者，均经B超、CT等检查确诊。按随机数字表法分为（EST+LC）组110例，其中男性46例，女性64例；年龄22～67岁，平均（50.2±9.6）岁，病程5个月～20年，平均（12.5±2.4）年；45例有有黄疸或黄疸病史，65例表现胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史；（LC+LCBDE）组128例，其中男性51例，女性77例；年龄21～72岁，平均（50.0±10.2）岁，病程3个月～21年，平均（11.7±2.2）年；52例有黄疸或黄疸病史；76例表现胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史。两组患者在性别、年龄、病程等差异无显著性，满足科研设计要求。 　　1.2方法 　　1.2.1 EST+LC组 静脉全麻后行十二指肠造影检查，明确有无胆总管结石及其位置、数量和大小后，于胆总管11～12点方向处行EST，切口约10～25 mm，切开后行石网篮或取石球囊取石术；直径大于1.5 cm结石内镜下机械性碎石后清除，直径小于1.0 cm的结石用乳头气囊导管扩张术清除。检查结石清除完毕、无出血后取出十二指肠镜。对伴有胆管炎患者于EST后冲洗胆管，留置鼻胆管引流胆汁。病情平稳后2～5d行LC。 　　1.2.2 LC+LCBDE组 先行LC，采用四孔法完成，全麻后置入腹腔镜，探查腹腔内损伤及病变情况，并于右腋前线、右肋缘下、剑突下建操作孔，暴露第一肝门和胆囊三角，用腹腔镜超声探查胆囊病变、胆囊管及胆总管内径和有无结石及结石大小情况。行胆囊切除术后抽出胆总管胆汁确认，于第一段胆总管前壁用微型剪切开一约1.0～2.0cm的切口，推挤上下两端的结石从切口取出，然后于剑突下10mm处穿刺套管，在胆总管内放置0.5cm Olympus纤维胆道镜，探查胆道情况，左右肝管、胆总管结石用取石网蓝取出，直径1.5 cm结石用EML后清除，常规用生理盐水冲洗胆道。取净结石后，胆总管开口正常、下端通畅、管腔内炎症轻可行胆总管一期缝合；反之，留置T管引流，胆管壁连续或间断缝合，根据引流量情况，引流管通常于术后2～3d拔除。 　　1.3观察指标 观察患者的手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、手术成功率、住院时间、住院费用、结石残余率、术后并发症发生率。 　　1.4统计学处理 计数资料采用 检验，计量资料用x±s表示，采用t检验，采用SPSS 17.0软件包处理，α=0.05为检验水准。 　　2 结果 　　2.1两组手术时间、术中失血、术后肛门排气时间、手术成功率比较 EST+LC组手术时间、术中出血、术后肛门排气时间均明显高于LC+LCBDE组，差异具有统计学意义（P0.05），见表1。 　　2.2 两组结石残留率、并发症发生率及住院情况比较 两组结石残留率差异无统计学意义（P0.05）。EST+LC组并发症发生率高于LC+LCBDE组，差异具有统计学意义（P0.05）。EST+LC组住院时间比LC+