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股骨头坏死骨修复不全研究进展 　　摘要：详细阐述股骨头坏死后骨修复不全的修复过程及引起骨修复不全的因素.从股骨头坏死后的病理过程，引起股骨头坏死骨修复不全的力学结构，新生血管，骨原细胞系三方面进行阐述。得出结论 股骨头坏死后的骨修复过程影响着股骨头坏死的转归，明确骨坏死后的修复过程以及无效性骨修复的原因对早期干预股骨头坏死具有重要意义。 　　关键词：股骨头坏死；骨修复不全；力学结构；新生血管 　　股骨头坏死是骨科领域中的常见疾病。2006年中华医学会关节外科组专家建议将股骨头坏死定义为：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分坏死及随后的修复，进而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷和关节功能障碍的疾病。骨细胞及骨髓成分坏死后的骨修复在股骨头坏死的病程中发挥着关键作用；尽管骨坏死后的修复反应能够稳定较小的病灶，然而多数患者证实了修复反应的无效性及正常修复反应被阻断[1]。一般认为，股骨头坏死不会引起股骨头软骨下骨塌陷，坏死后的修复反应才是塌陷的真正原因。骨修复过程会破坏软骨下骨骨质的完整性，从而破环股骨头力学结构的稳定性，致使股骨头扁平畸形[2]。无效的骨修复会引起骨坏死，导致股骨头关节软骨变性和塌陷，引起继发性骨关节炎[3]。因此，股骨头坏死后的骨修复过程影响着股骨头坏死的转归，了解骨坏死后的修复过程以及无效性骨修复的原因对认识股骨头坏死具有重要意义。 　　1股骨头坏死后的骨修复不全的病理过程 　　尽管诱导股骨头坏死的因素众多，但骨坏死后的生物学修复反应是基本一致的。局部骨陷窝中骨细胞完全消失是骨坏死的可靠性标志。骨死亡后，修复反应从股骨颈向股骨头近侧延伸。骨坏死区周围的活骨组织招募大量炎症细胞同时伴随血管增生，出现骨坏死的吸收并启动骨组织的修复反应。炎症细胞中的破骨细胞发生溶骨反应，清理局部坏死的骨髓及骨小梁；与此同时，成骨细胞在坏死区域外围合成新骨。新合成且结构紊乱的骨小梁往往直接覆盖在坏死的骨小梁表面，并附着有大量的成骨细胞和破骨细胞。新生血管的穿透能力有限，无法穿越此结构到达病灶的核心区域，导致深部病灶修复中断。尽管早期股骨头外形未发生改变，但坏死骨的吸收和坏死区劣质的骨小梁导致软骨下骨及中部骨松质的力学性能均有所下降，促使软骨下骨发生塌陷。上述的病理过程破坏了股骨头结构的完整性和生物力学性能；在外界应力的作用下，负重区软骨下骨坏死区域形成力的薄弱点进而引发骨小梁骨折，最后导致股骨头畸形和骨关节炎的发生。本文根据大量文献的研究，对股骨头坏死后无效骨修复的原因和研究进展做一综述。 　　2无效性骨修复的成因 　　2.1力学结构的缺陷 骨坏死后，坏死区边缘骨小梁间的间充质干细胞分化为成骨细胞，使骨小梁增粗变厚成板状骨，新生的骨小梁往往附着在坏死骨小梁表面，坏死骨小梁的吸收也同时进行[4，5]。未完全钙化和塑性的新生骨小梁组织结构异常，失去了正常骨小梁结构。表现为骨小梁增粗，结构紊乱。结构紊乱，排列方式不能顺应应力的骨小梁必然造成力学结构的缺陷。因此，结构混乱的新生骨小梁是股骨头的力学强度减弱的因素之一。 　　破骨细胞清除坏死骨小梁的同时，成骨细胞在坏死区域外围合成新骨。新合成且结构紊乱的骨小梁往往直接覆盖在坏死的骨小梁表面，并附着有大量的成骨细胞和破骨细胞。坏死修复纤维带和硬化带会阻断血管深入到坏死灶的中心区域，使病灶不能完全被新生肉芽组织和新生骨组织替代[6]。Yang等学者通过三维有限元分析发现：软骨下骨区域，深部的坏死骨组织和修复组织相毗邻的区域是最易发生骨折的位置[7]。综上所述，修复中断后，残存的坏死灶也影响着股骨头的力学强度。 　　2.2新生血管的缺陷 追溯到20世纪70年代，Glimcher等学者提出：在股骨头坏死后修复的过程中，新生血管生成不足同时伴不完全的骨重建。据文献报道：血管再生先于骨发生，而骨发生是骨坏死修复的基础[7]。血管内皮生长因子（VEGF）调控血管生成；一些基础研究发现：在低氧的环境下，低氧诱导因子-1α（HIF-1α）通过控制VEGF基因表达来调节血管生成，并在调节VEGF基因表达过程中发挥重要作用[8]。血管内皮生长因子（VEGF）可以调节血管生成，促进死骨吸收和原位骨化，以及促使软骨痂向硬骨痂转化。尽管低氧环境可以通过低氧诱导因子-1α调节VEGF生成从而诱导血管生成，但低氧环境也可以破坏新生血管的结构。血流中断导致股骨头内部环境血液及氧气供应匮乏，缺血和缺氧又会引起氧化应激。已有研究证明：在激素性股骨头坏死的模型中，氧化应激可以增加血管的通透性，参于血管损伤的病理生理过程[9]。 　　此外，血管内皮祖细胞（EPC）是一种能直接分化为血管内皮细胞的前体细胞，在新生血管生成时发挥着重要作用；因此，增加血管内皮祖细胞的数量或者活性可以促进缺血性疾病的愈合。Feng等学者