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老年房颤患者应规范华法林应用 　　心房颤动(简称房颤)是老年人群中最常见的持续性心律失常,且老年房颤患者的脑卒中发生率较高,因此降低房颤患者脑卒中风险尤为重要。Meta分析显示,华法林可使房颤患者的卒中风险降低60%,最近的随机研究显示,与抗血小板药物相比,75岁的房颤患者应用华法林能更有效降低脑卒中发生率且不增加出血风险。 　　虽然华法林在房颤抗凝治疗中有明显优势,但出于对出血并发症的考虑以及监测INR较繁琐以致于严重了影响华法林的临床应用。国内相关数据表明,中国有800万房颤患者,但房颤患者中华法林的用药比例极不乐观,住院患者中华法林的使用率仅为9.64%,一般人群仅为2%。因此,要提高华法林在临床的利用率,达到降低脑卒中风险且不增加出血风险的双获益,一定要了解老年房颤患者抗凝治疗的出血风险、影响因素及如何预防严重出血等问题。 　　 　　出血风险由患者自身因素和治疗因素决定 　　 　　近十几年的临床研究表明,接受华法林抗凝治疗的老年房颤患者的致命性严重出血[需住院输血2袋及致命部位(颅内、腹膜后、脊髓腔内等)出血]发生率为(1.3%～7.2%)/年。其中华法林出血风险的影响因素主要包括患者本身因素(遗传、年龄、性别、合并症等)和治疗相关因素(抗凝强度、起用时间、INR监测质量和是否存在抗凝与血小板联合应用等)。大量研究显示,随着年龄的增加,患者的出血风险也增加,尤其是≥75岁的患者。Framingham研究证实,华法林治疗房颤,出血率女性高于男性。另一项老年房颤研究发现,女性出血边缘性增高,但是目前尚无临床研究证实女性是出血合并症的独立危险因素。此外,目前有研究显示,至少有30种基因与华法林的作用及代谢有关,如微生素K环氧化物还原酶的A/A型携带者的酶活性减低50%,细胞色素P-450-2C9酶变异型携带者对VKA敏感性增高,此时仅需低剂量华法林即可达标。 　　如何控制好华法林的抗凝强度,关系到临床疗效和出血风险。颅内出血的发生率随INR增高而增高,当INR为2.0～2.5时,颅内出血发生率比INR2.5时,则每升高1.0死亡率增高2倍。Hylek研究显示,对于老年房颤患者(平均77岁),INR≥2.0时的出血发生率为99.26%/年。更重要的是,大量的研究显示,新用华法林的早期,特别是前90天是出血高发期。因此,临床医生应及时识别易出血因素并恰当调整药物剂量以减少抗凝治疗早期出血。 　　INR达到治疗范围的时间即达标时间是评价抗凝质量的重要指标,因为达标时间与出血率和血栓形成率密切相关。1960～1999年完成的31项随机临床研究汇总分析结果显示,华法林低强度抗凝(INR2.0)加用阿司匹林并不优于阿司匹林单用,中强度(INR 2.0～3.0)或高强度(INR 2.08～4.8)加阿司匹林在降低心肌梗死和脑卒中风险方面优于阿司匹林单用,但出血风险增加6.0～7.7倍。2002年的4项研究得出同样结果。此外,CAHADS2积分高者或已经有卒中/TIA史者,抗凝治疗的出血风险增高。 　　 　　减少出血风险的6点注意 　　 　　减少老年房颤患者应用华法林抗凝治疗的出血风险,应高度重视以下几方面。 　　●用药前要识别出血高危患者。高龄(≥75岁),未控制的高血压、心肌梗死或缺血性心脏病、脑血管病、贫血或出血史以及合用抗血小板药物,符合上述条件中3项者就属于高危患者,其严重出血率达5.4%～9.0%。 　　●慎选高龄患者的INR范围。据AHA/ASAC、ACCP8及我国专家共识,房颤抗凝治疗INR目标值为2.0～3.0,靶目标为2.5;75岁老年人INR为1.5～2.5。据301医院的经验,在75岁患者中INR为1.5～2.0,中位数为1.8,80岁老年人INR最好≤1.8。 　　●用药开始2周内需2次/周测定INR,然后减少1次/周,INR稳定后可1次/月。要密切观察出血征象(尤其是用药后3个月内),还要教育患者了解并尽量不用影响华法林疗效的食物和药物。对于无条件定期监测INR者,勿用华法林治疗。 　　●合并冠心病的老年房颤患者的抗血栓治疗有3种方案:单用阿司匹林,单用华法林,阿司匹林联合华法林。年龄≤75岁,不合并其他卒中高危风险者可单用阿司匹林(75～325mg),合并稳定型冠心病的老年房颤患者单用华法林(INR1.5～2.5)能获得满意抗栓效果。在急性冠脉综合征期间,必须应用抗凝与抗血小板药物,可根据患者情况联用阿司匹林和华法林或再加用氯吡格雷,但须密切观察出血情况,病情稳定后可恢复华法林单用,因为低强度华法林(INR2.0)加阿司匹林并不优于阿司匹林单用,而中强度华法林(INR 2.0～3.0)加阿司匹林联合长期应用的获益与出血风险尚缺乏足够的医学证据。接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)