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美国关于医疗卫生费用理论研究与政策争论 　　[作者简介]张奇林(1969―)，男，湖北洪湖人，武汉大学社会保障研究中心副教授，主要从事医疗卫生政策和社会保障理论研究。 　　[摘 要]如何认识和控制医疗卫生费用的上涨，长期以来一直是美国理论界研究和争论的一个焦点问题。技术进步是推动费用上涨最重要的因素。而医疗卫生费用的快速上涨既会损害公平，也会损害效率。政府管制与市场竞争是控制费用的两种理念与方法。但是，在美国这样一个利益分化、文化多元、政治分权的社会，要想在医疗卫生费用问题上，特别是在费用控制问题上达成某种共识，尚有很长的路要走。 　　[关键词]美国；医疗卫生费用；理论研究；政策争论； 　　[中图分类号]D035 [文献标识码]A[文章编号]1672―7320(2007)04―0584―05 　　 　　医疗费用问题是各国面临的共同问题与挑战。美国是世界上医疗卫生支出最多的国家，从20世纪70年代起，医疗卫生费用的快速增长就一直困扰着美国，成为美国医疗改革和理论研究的一个焦点问题。经过长期的研究、争论和实践，在美国出现了一些新的理念和制度模式，对全球的费用控制产生了一定的影响。我们择其要者做一评述，希望能对研究和解决我国已经出现和将要出现的费用问题有所启发。 　　 　　一、医疗卫生费用的度量与国际比较 　　 　　(一)医疗卫生费用的度量与评价 　　医疗卫生费用是指用于医疗卫生服务及相关活动的开支。它反映了医疗卫生服务及相关活动中的资金流量。经济学家经常用两个指标来比较和评估医疗卫生费用：一是医疗卫生费用的总体水平；二是医疗卫生费用的增长速度。前者可以用医疗卫生费用占国内生产总值(GDP)的比例来度量；后者可以参照GDP的增长速度来加以评估。 　　面对不断上涨的医疗卫生费用，人们经常会问两个问题：一是目前的医疗卫生开支是不是太高；二是医疗卫生开支的增长是不是太快，也就是如何评价医疗卫生费用的上涨。在这个问题上，美国学界有较大的分歧。 　　一些经济学家认为，在不断增长的费用面前，公平和效率都可能失去。社会成员普遍没有安全感，而这种安全感的缺失是推动改革的动力之一。但是，也有些经济学家并不认为费用的高增长是破坏性的。他们研究发现，在美国以外的其他发达国家，国民对医疗保健制度的满意度与卫生总费用正相关。这一事实说明，从总体上讲，医疗支出和技术进步是值得的。而且，医疗费用增长的可持续性与维持费用增长的意愿是两回事。这种支付意愿取决于社会对医疗卫生支出的机会成本的价值判断。一个社会可以根据自己的意愿和偏好来分配用于医疗卫生服务的资源，这种资源的分配和使用既可以在经济的汲取能力之内，甚至还可以透支经济的汲取能力。因此，就医疗卫生支出而言，社会的价值观和分配问题比其支付能力更重要。 　　 　　(二)医疗卫生费用的国际比较 　　进行国际比较是认识和评价医疗卫生费用的一种重要方法。通过与其他发达国家的比较，美国民众认识到f了高费用下存在的种种问题。 　　从规模上讲，美国是世界上医疗卫生支出最多的国家。2002年，美国的卫生总支出达到15530亿美元，人均卫生支出5392美元，比经济合作与发展组织(Organization for Economic Cooperation andDevelopment，OECD)28个成员国的平均数高出1倍多。同年，美国卫生支出占GDP的比例为14.9％，比OECD的平均值高近6个百分点。 　　但高支出并不一定有高收益。对一个国家的医疗保障制度而言，其最大的收益应该是国民的健康。从国际上常用的用于度量和比较各国居民健康状况的两个指标――预期寿命和婴儿死亡率――来看，美国的健康产出(health outcomes)与其医疗卫生支出极不匹配。美国在这两个指标上的排名都位于OECD国家的底部；指标的改善速度也都低于中位数的OECD国家。尽管这两个指标不能完全反映美国人的健康状况，也不能完全归咎于美国的医疗保障制度，但是，高高在上的医疗卫生支出和不太理想的健康产出之间所形成的反差令美国人耿耿于怀。据20世纪90年代初做的一项调查，60％的美国人认为美国的医疗保障制度需要作根本性的改变；29％的人相信整个制度需要重建。总之，医疗费用的上涨需要政府做出回应。 　　 　　二、对费用上涨原因的实证研究 　　 　　在费用上涨原因的解释方面，尽管仁者见仁，智者见智，但有一点为经济学家所认同，那就是费用增长的原因必须能接受时间的检验，因为从1940年起，医疗费用就开始高速增长了。因此，美国学者就费用上涨原因所做的研究基本上都是以历史数据、调查资料、实验结果为基础进行的实证研究。研究内容可以概括为三个问题：推动费用上涨的因素有哪些；它们的作用机制是什么；各自的影响权重有多大。 　　在第一个问题