新讲课教案-龚艳君.doc

PAGE PAGE 7 北京大学第一临床医学院 讲 课 教 案临床医师教学工作 讲 课 教 案 科别 心内科 姓名 龚艳君 北京大学第一临床医学院 ＿内科学教案 2009年4月 讲课题目： 心肌炎与心肌病 课时数： 2学时 所属系统：内科循环系统 系统总负责人： 听课对象： 临床医学 专业 八年制 63 人数 讲课人： 龚艳君 职称： 副主任医师 讲课目的： 了解心肌病和心肌炎的传统分类及新分类方法。 掌握常见心肌病的临床诊断和治疗原则。 掌握病毒性心肌炎的主要病因、临床表现、诊断和治疗。 讲授重点： 扩张型心肌病的临床表现、诊断依据、治疗原则。 肥厚型心肌病的临床表现、诊断依据、治疗原则。 病毒性心肌炎的临床表现、诊断依据、治疗原则。 讲课内容与时间分配： 先提出两病例供大家讨论，均为表面像冠心病，实际是心肌疾病。 2分钟 概述：心肌疾病的概念、心肌病的定义及分类。 2分钟 心肌病分为原发性（也就是狭义的心肌病）、继发性、未分类三大类。原发性心肌病又分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常右室心肌病。简单介绍各类心肌病的大体病理改变。 扩张型心肌病 1、 临床表现： 7分钟 主要特点是心脏扩大、心肌收缩力下降。 临床症状：起病缓慢，30-50岁多见，早期可无症状，一旦出现症状，可表现为心力衰竭、心律失常、栓塞等。栓塞的血拴来源可来自心室、也可来自心房（可先提问）。 体征：触诊心尖搏动弱、弥散，叩诊心界增大，听诊二尖瓣听诊区可闻收缩期杂音（让同学分析杂音产生的原因）。如有心衰则可有心衰的相应体征。 辅助检查：重点介绍心电图、超声心动图的意义。 7分钟 心电图：病理性Q波，但分布与冠脉解剖无关；室内传导阻滞；ST-T改变；心律失常。 超声心动图：心腔扩大、运动减弱、二尖瓣返流。超声对诊断帮助很大。 3、 诊断 根据临床表现、辅助检查并排除继发性心肌病如缺血性心肌病、酒精性心肌病等即可诊断。 2分钟 4、 治疗： 10分钟 药物治疗：心律失常和心力衰竭的控制，血栓栓塞的防治。其中心力衰竭的治疗方面分出改善症状与改善预后两类，前者包括强心、利尿扩血管、血液超滤治疗，后者包括β阻断剂、 ACEI 、醛固酮拮抗剂。并简单介绍作用机理。 非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、干细胞移植、心脏移植。介绍CRT的作用原理、适应症（QRS≥130ms、LVEF≤35%、LVDd≥55mm、NYHA III-IV）。 5、 英文小结 2分钟 四、 肥厚型心肌病 1、 病理生理及分型：重点介绍肥厚梗阻性心肌病二尖瓣参与梗阻的形成。 3分钟 2、 临床症状：（每个症状可以先提问，由学生来分析产生症状的机理。） 6分钟 呼吸困难:80-90%，由于左室顺应性↓ → 舒张末压↑ → 肺淤血 胸痛:70-80%，由于肥厚心肌使氧耗量增加及舒张末压升高限制冠脉灌注。 晕厥:20％，由于流出道梗阻及心律失常导致心排血减少、脑供血不足。 猝死：也是由于流出道梗阻及心律失常的发生。 心衰:7-15%，由于晚期收缩功能下降及房颤的发生。 体征：重点介绍典型的心脏杂音。 7分钟 典型杂音形成原因为LVOT梗阻，部位位于胸骨左缘下段，时相为收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖部传导，受心肌收缩力和心脏负荷的影响。 心肌收缩力增强（如运动、强心药）、心脏前负荷减轻（如利尿、硝酸甘油）、心脏后负荷减轻（扩张动脉）使梗阻加重，杂音增强。 心肌收缩力减弱（如β阻断剂）、心脏前负荷增加（如补液）、心脏后负荷增加