李楠-多发伤患者药学监护.ppt

多发伤患者药学监护 临床药师 李 楠 病情简介 患者，女性，25岁，“多发伤”入院。 2013年12月05日10时许车外伤后呼吸困难，就诊于浑南医院行头CT检查后见脑挫伤，双肺挫伤，右侧气胸，逐渐出现烦躁不安，意识状态差。 12:30转入我院，心率169次/分，呼吸25次/分，血压141/71mmHg，SaO2未测出，急诊给予经口气管插管术。CT：创伤性湿肺，右侧血气胸，颅内可见高密度影，对症给予止血、补液、输血、右侧胸腔闭式引流术 14:30收入监护室，APACHEII26分 创伤评分7分，GCS 1+1+3=5；经导尿引出血性尿液,双瞳孔不等大，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔2.5mm,对光反射迟钝。 诊断： 1.多发颅脑损伤 1.1 闭合性颅脑外伤 1.2 外伤性蛛网膜下腔出血 1.3 脑挫裂伤 1.4 弥漫性颅脑外伤 2.闭合性胸外伤 2.1 创伤性湿肺 2.2 右侧血气胸 2.3 右侧多发肋骨骨折 3.闭合性腹外伤 3.1 肝挫伤 3.2 脾挫伤 3.3 双肾挫伤 4.胰腺损伤 5.骨盆骨折 6.失血性休克 7.代谢性酸中毒 8.高乳酸血症 9.颈椎骨折带除外 10.创伤性凝血机制障碍 12.6凌晨，腹腔积液加重，急诊行剖腹探查术。 术后用药方案： 监护点一：营养 《危重病人营养支持指导意见（2006）》 1.碳水化合物需要量＞100g/d，占NPC50-60% 2.脂肪乳剂需要量1.0-1.5g/(kg.d)，占NPC40-50% 3.氨基酸需要量:1.2-1.5g/(kg.d) 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（1440ml） 葡萄糖97g+脂肪51g+氨基酸34g 10%GS500ML+50%GS60ML 葡萄糖50g+30g 复方氨基酸注射液（18AA） 氨基酸8.06g 丙氨酰谷氨酰胺注射液 氨基酸10g 总能量：碳水化合物：177g ＞100g 脂肪乳剂：51g 50-75g 蛋白质：52.06g 60-75g 监护点二：药物成分影响 尼莫地平注射液 钙离子拮抗剂，抗脑血管痉挛 其辅料中含乙醇23.7% 抗感染：头孢曲松钠粉针 患者入院起心率维持在110-130次/分，而头孢菌素类抗菌药遇乙醇产生“双硫仑”反应，通常表现为醉酒样症状，使心率进一步加快。 镇静药：咪达唑仑注射液 患者颅脑损伤，多处骨折，使用咪达唑仑注射液镇静，乙醇可增强镇静效果。 建议：调整给药时间，间隔给药。 监护点三：抗菌药 患者痰培养中多次见鲍曼不动杆菌，给予口服米诺环素胶囊联合头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针抗感染治疗。 ADR：13日发现胸前区散发红疹，复查肝功能异常 米诺环素，在胆汁与尿中的浓度高，大部分经肾与胆汁排泄，可引起胆汁淤积。 头孢哌酮舒巴坦，肝肾双通道排泄，胆汁中浓度高。 建议：复查，必要时加用保肝药 米诺环素胶囊 建议一：属四环素类抗菌药，其可降低凝血酶原活性，目前使用依诺肝素10mg抗凝，需监测凝血，必要时调整剂量。 建议二：米诺环素与碳酸氢钠片联合使用时可能产生不溶的络合物，从而影响疗效，尽量避免经口给予碳酸氢钠片。 监护点四：精神障碍用药 16日晚停用镇静药患者可唤醒，四肢活动度高，神经心理吕博川主任会诊，考虑为创伤性精神障碍。给予米氮平15mg，qd+劳拉西泮1mg，q8h 米氮平：四环类非典型抗抑郁药，两种对映体组成的消旋体 米氮平经肝药酶CYP2D6和CYP3A4代谢，特别是CYP2D6有遗传多态性，导致在体内清除速率差异较大。 半衰期20-40h，4-6天达到稳态血药浓度。 建议一：经肝药酶代谢，对肝功能可能造成一定影响，目前患者肝功检验指标高于正常，可能影响药物在体内清除速率，需继续监测肝功，警惕药物蓄积。 建议二：可加强苯二氮卓类药物的镇静作用，建议使用劳拉西泮需减量。 小结 《危重病人营养支持指导意见（2006）》中，三大营养物质的需要量。 头孢曲松为什么不能与含钙制剂联用。 米诺环素胶囊的药代学特点。 米诺环素与碳酸氢钠片联用的注意事项。 米氮平的作用机制 Thank You! 沈阳军区总医院 临床药学室 * LOGO 1盒，qd 组合维生素粉针1盒 14