靶控输注联合双管喉罩全麻用于妇科外阴 白色病变聚焦超声治疗手术临床研究.docVIP

靶控输注联合双管喉罩全麻用于妇科外阴 白色病变聚焦超声治疗手术临床研究 　　外阴白色病变是指女性外阴皮肤和黏膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，以外阴奇痒、破溃、剧痛、皮肤变化为特征，治疗困难，容易复发，给患者带来很大的痛苦，是妇产科的一种常见病[1]。传统治疗方法主要是局部药物治疗、物理治疗（激光、冷冻）、手术治疗等[2]，临床疗效一直不满意。目前最新的治疗方法是聚焦超声治疗，就是在没有通过手术或穿刺破坏表面组织的前提下的一种非侵入性的新技术，其原理是利用超声波在组织内良好的能量穿透性和沉积性，把超声波的能量沉积在发生病变的真皮层内，通过超声的机械效应、热效应及空化效应，使病变组织内的小血管、毛细血管及神经末梢首先受到损伤，同时促进局部微血管的形成，增加血管内皮细胞膜的通透性，改善其微血管和神经末梢的营养状况，改变局部组织生长的微环境，促进组织修复和再生，从而达到使病变的外阴皮肤得以康复的目的[3]。 　　目前外阴白色病变聚焦超声治疗手术的麻醉方法基本上是腰硬联合麻醉或者静脉复合麻醉，腰硬联合麻醉麻醉效果确切，但血流动力学波动大，神经并发症发生率高，尿潴留严重，基本要留置尿管，给术后护理带来了很多困难，且要增加患者的住院天数，给患者增加了不必要的费用和麻烦。静脉复合麻醉则麻醉效果欠佳，安全性欠缺，术中很容易出现呼吸抑制，呼吸道管理困难，且术后复苏清醒缓慢等等，这两种麻醉方法都有着其自身的缺点。本研究探讨一种能够麻醉效果确切，血流动力学波动小，安全性高，苏醒质量好，恢复快，并发症少，不增加患者的住院天数和费用，不增加术后护理困难等的新型麻醉方法。 　　近年来在静脉麻醉领域出现了靶控输注（TargetControlledInfusion，TCI）技术，该技术结合群体药代―药效动力学模型和计算机技术，可以直接控制血药浓度或效应部位浓度[4]，从而调节控制麻醉深度的用药方法，TCI与传统用药方法最大的不同是不再以剂量为调节指标，而是直接调节靶浓度，至于如何实现此靶浓度，则由计算机根据群体药代―药效动力学模型计算用药方案并自动执行。其具有如下特点：麻醉诱导迅速；麻醉深度易于控制；麻醉过程平稳，尤其对病情危重的病人可明显增加麻醉的安全性，通过计算机计算可以预测病人的苏醒时间，指导麻醉停药时机[5]，总之，计算机辅助麻醉实现了麻醉药由经验用药到定量化用药的跨越，从而提高麻醉质量，提高麻醉用药的安全性和合理性。目前临床使用的麻醉药物中，以丙泊酚和瑞芬太尼的药代-药效动力学特征性最为适合应用于靶控输注[6]。 　　丙泊酚是近年来用于临床的一种新型静脉全身麻醉药，具有起效快、作用平稳、苏醒迅速、作用时间短、无明显的蓄积作用[7] ，其还具有独特的抗呕吐作用，在镇静的同时可减少恶心呕吐发生率，其机制可能是拮抗中枢神经系统多巴胺D2受体[8] 。瑞芬太尼是芬太尼类μ受体激动剂，属于新型人工合成阿片类镇痛麻醉药，于1996～98在德国首次上市，该药亲酯性强，广泛分布于人体组织，稳态分布容积为350ml/kg,分布半衰期T1/2α(0.5～1.5)min，消除半衰期T1/2β (5～8)min，持续输注半衰期T1/2cs(3～5)min，血浆蛋白结合率为70%～90%[9~11] 。由于其半衰期极短，持续静脉输注不产生蓄积作用，起效快，分布容积小，镇痛效果强，剂量容易控制，苏醒快，是真正的超短效及强效镇痛药[12] 。 　　丙泊酚和瑞芬太尼都是超短效麻醉药物，均有一定的循环抑制作用，单独应用剂量过大时容易出现低血压和心动过缓[13]，而两药合用时可明显降低各自药物剂量[14]，它们之间药代、药效动力学模式互为补充，使得丙泊酚和瑞芬太尼成为全凭静脉麻醉最有前景的组合之一，其药理特性适合静脉输注，如起效快，血浆清除率高，麻醉苏醒快，术后恶心呕吐发生率低等，再加上靶控输注技术的发展，使得麻醉深度易于调控，尤其在某些领域更能显示其优越性[15]。美国ASA提出的五大麻醉目标之一为“最佳的麻醉恢复质量，其不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题[16] ”，而靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，则能够很好地诠释这个问题。 　　喉罩（Laryngeal Mask Airway ― LMA）是由英国的Archie Brain医生在1983年设计的一种精巧的声门上气道设备，它能封闭喉口，并保持喉口部的密封环境，在中等水平正压的情况下，能够进行自主通气和控制通气[17]。目前临床有五种类型的喉罩：普通喉罩（Classic LMA；LMA-ClassicTM）、可弯曲喉罩（Flexible LMA；LMA- FlexibleTM）、插管喉罩（Intubating LMA；LMA-FastrachTM）、一次性喉罩（Disposable LMA；LMA-Uni