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重症颅脑损伤去骨瓣减压手术时机选择研究 　　摘要：重症颅脑损伤患者长期以来高致死、致残率，抢救时间短，手术时机难以把握，且手术创伤大而严重影响患者的生命、后期恢复和生活质量。绝大数患者病情危重时采取取去骨瓣减压术，暂时缓解颅内压，维持生命。但该手术并没有一个明确的手术指标，通常是临床医生根据患者临床表现，决定是否手术以及手术方式，缺少一个明确的指南。近年来随着对重症颅脑损伤患者临床症状的进一步研究，对辅助检查指标的进一步分析。尤其是歌拉斯评分和瞳孔变化等指标分析，对于去骨瓣减压手术指征有了进一步的认识。给重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术提供进一步的指导思路。 　　关键词：重症颅脑损伤、格拉斯评分、去骨瓣减压术 　　目前临床上通常将指格拉斯评分（GOS）小于等于8分作为重症颅脑损伤的诊断标准[1]。临床表现为病情及其危重，病情发展极快，短时间内即可造成不可逆性损伤导致终生残疾，甚至危急生命。有的患者手术以后效果也不会太明显。目前，去骨瓣减压术已经成为抢救重症颅脑损伤患者生命的的最终手段，但是手术效果以及术后的康复治疗都是现在临床医生面临极其严峻的考验。通常对于重症颅脑损伤患者尤其是颅内压增高伴有脑疝时，应尽可能早的采取进行手术。但并不是所有重症颅脑损伤患者都适合采取手术治疗。对于一些症状较轻患者手术会带来巨大创伤和不必要的浪费；而对于病情过于严重病人，手术的必要性病不太大，反而会因为深度麻醉和巨大的手术创伤而进一步加重病情，所以手术时机的选择至关重要。现将重症颅脑损伤患者去骨瓣减压的手术指征综述如下。 　　1 临床表现 　　重症颅脑损多发生于男性患者，以外伤性及脑血管疾病多见。发病突然，病情发展迅速，往往在短时间内即可发生心跳呼吸骤停。通常由疾病带来如恶性脑水肿等致死原因居多，死亡率高达61.1%-82.3%[2]。最主要致死原因是由于高颅压引起的脑疝。目前对于重症颅脑损伤的患者以控制出血，降颅压等治疗为主。最后时刻考虑手术治疗，通常采用去骨瓣减压术。对于该手术的选择标准尚存在争议。多数临床医生根据患者症状，颅内压增高有引起闹疝危险时，即行手术治疗。但有的患者颅内压已明显增高，处于深度昏迷状态，死亡率明显增高，手术并不能改善症状，反而因为巨大的创伤而进一步加重病情[3]。所以对于手术时机的选择至关重要。格拉斯评分量表因其简单易行，操作方便，结果真实客观，而在神经科领域广泛应用[4]。通过格拉斯评分可以客观的分析出患者目前的一般状况，对于制定下一步的治疗措施提供重要依据。同时配合患者的一般临床表现如瞳孔变化，呼吸循环变化等可以进一步明确手术指标。在合适的时机行去骨瓣减压术，最大的限度的挽救患者生命。 　　1.1格拉斯评分 　　目前对于重症颅脑损伤首先评估的患者的昏迷情况，临床上通常用昏迷指数进行评估。目前最常用的是格拉斯大学教授Granhanm Tesdale和Bryan J.Jennett两位神经外科在1974年发表的格拉斯昏迷评分指数（GCS Glasgow Coma Scale）[5]。因为迅速评估脑损伤情况的量表以其独特的优势被广泛的应用于临床工作。是目前最通用的评价昏迷程度的指标。GCS以其准确、简便、有效等特点而广受神经科领域青睐。该评分从睁眼、语言、运动三个方面对患者进行评估，是目前应用最广泛的昏迷指标。通过三方面相加来得分来综合评估，得分越高提示意识状态越好。得到的结果比较客观。得分最高为15分，表示意识清晰；12-14为轻度意识障碍；9-11分为中毒意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低，意识障碍越严重[6]。以目前的国际公认的标准来看GCS评分低于8分可以既可以诊断为重症颅脑损伤。 　　1.2 瞳孔变化 　　能否早期对颅内压变化做出正确的判断是抢救重症脑损伤患者的关键步骤。尽量在脑疝出现以前采取手术，可以大大提高患者生存率，降低致残，死亡率[7]。而瞳孔变化和昏迷指数是判断颅内压情况最有力的证据。出血量较多或水肿较严重时引起的脑疝，一侧瞳孔散大伴有肢体无力，通常应该引起重视。发生脑疝时应该及时采取措施，迅速降低颅内压，抢救患者生命。所以严密监测瞳孔变化。尤其是早期发现瞳孔缩小时，应该马上采取措施，争取最短的时间内降低颅内压，抢救患者生命，最大限度的挽救患者。瞳孔散大并固定后再手术，意义较小。 　　1.3 CT表现 　　重症颅脑损伤患者，尤其是外伤致脑出血患者，早期诊断主要依靠CT检查结果。CT可以在短期内反应出血量、出血部位[8]。并通过中线结构移位等客观表现及颅内压变化。为明确手术时机提供客观依据。 　　2 诊断标准 　　颅脑损伤在神经学专业上通常被分为三个等级[9]。一级：受伤当时即出现昏迷，昏迷时间不超过30分钟，影像学检查也无明显发现；二级：被认为是中度颅脑损伤，受伤当时出现的大于