限制性液体复苏在创伤失血性休克早期治疗中应用.docVIP

限制性液体复苏在创伤失血性休克早期治疗中应用 　　【摘 要】液体复苏是早期纠正创伤失血性休克[THS]的主要方法，但传统的液体复苏方法引起一系列的并发症和诸多不良反应，逐渐被重视。近年来，限制性液体复苏作为一种较新的复苏方法，其优越性逐渐展现。本文就限制性液体复苏的提出、理念、复苏焦点（压力确定、液体确定、途径确定、范围确定、?K点确定）等相关内容作一综述。 　　【关键词】创伤；失血性休克；限制性液体复苏 　　【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）06-03--01 　　限制性液体复苏，又称之为低压复苏、延迟液体复苏，是指通过控制复苏时液体输入的速度和量，使机体的血压维持在一个较低的水平即允许性低压水平，直至彻底止血，解除休克原因。其目的是寻求一个复苏的平衡点：可以适当恢复组织血流灌注，又不干扰机体的代偿和内环境[1]，在失血量、存活时间、存活率及预后等方面较之传统液体复苏均有明显改善。 　　传统的液体复苏观念认为：尽早、足量、快速的液体复苏可恢复有效循环血量，恢复血压到一定水平，从而保证器官和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，是抢救THS成功的关键。但近年来研究发现，大量、快速的静脉输液引起稀释性凝血功能障碍、组织水肿、酸中毒等并发症，扰乱机体对失血的代偿，加速内环境的恶化。焦立强等[2]研究发现以恢复血压为目的的常规液体复苏方法可能加重内脏血容量灌注不足，进一步对重要脏器造成伤害；王秀容等[3]指出早期液体过度复苏，可产生血液过度稀释，使血红蛋白浓度降低，组织供氧减少；曾凡源等[4]研究表明传统的液体输入导致患者稀释性凝血功能障碍，增加出血量，还易诱发肺间质水肿，增加患者的病死率。由此限制性液体复苏的观念逐渐的被人们所重视和应用。 　　1 限制性液体复苏的机制 　　THS液体复苏的目的是恢复有效的血容量，维持组织和血液灌注，防止产生缺血缺氧[5]。大容量液体复苏可造成循环血液的稀释，对机体器官和重要组织产生缺血-再灌注损伤，而限制性液体复苏由于缓解炎性因子的活化 ，故不易造成严重的缺血-再灌注损伤[6]。目前对于限制性液体复苏机制的研究尚不完善，基于目前的研究结果表明，限制性液体复苏可有效的纠正患者异常的凝血功能，稳定患者脏器内血液灌注，使组织缺血缺氧得到有效的改善，降低患者复苏后并发症发生率和死亡率[7]。同时限制性液体复苏尚可增加体内有益物质生成[8]。 　　2 限制性液体复苏的焦点 　　2.1 限制性液体复苏的适用范围。目前的观念认为限制性液体复苏适用于出血尚未得到有效控制、生命体征不稳定的THS患者。包括但不限于胸腹部贯穿伤、腹部多发伤，尤其不伴有其他并存症的年轻患者[9]。由于限制性液体复苏作为新兴的液体复苏方法，尚处于研究状态，需要我们在临床中进一步结合患者，因才适用，不断的完善其适应症。 　　2.2 限制性液体复苏的压力选择。限制性液体复苏时机体血压必须维持在平衡点上，需要提供适当的组织灌注，又尽量减少干扰机体的代偿和内环境。多发创伤出凝血欧洲指南（2013）建议将机体收缩压维持在80-100mmHg，直至出血得到控制。倪贤涛、杜丽鹏[10]通过5年来对THS患者的救治观察，对液体输注的量及时间、血压的观察并进行临床评价，得出的结论是合理控制液体输注量及时间，血压控制在90-100mmHg/60-65mmHg可较好的纠正THS。李涛[11]通过对THS30例患者的观察，针对出血没有得到控制的THS病人，早期应用控制性复苏，将收缩压控制在80-90mmHg之间，患者出现凝血功能障碍和病死率都大大降低。但临床情况复杂多变，每个患者个体情况不一样，故应根据实际情况维持重要脏器的基本血流灌注。 　　2.3 限制性液体复苏复苏液体的选择。限制性液体复苏可改善预后，但不恰当的液体选择会导致凝血功能障碍、组织水肿、肾损害等，因此选择合适复苏液体尤为重要。理想的复苏液体应满足这几个条件：（1）能快速恢复血浆容量，改善微循环灌流和氧供，（2）无明显不良反应（3）易储存（4）价格便宜（5）有携氧能力。目前临床上常用的复苏液体分为晶体液和胶体液两种。 　　2.3.1 晶体液 　　2.3.1.1 等渗盐溶液 等渗盐溶液其电解质成分、PH值、渗透压与细胞外液较为接近，临床常用的等渗盐溶液主要为乳酸钠林格注射液和生理盐水等。等渗盐溶液可有效避免高氯性酸中毒发生，改善内脏血流灌注，是一种有效的复苏液体，但大量使用时不能改善氧运输功能，组织供氧不足[9]。 　　2.3.1.2 高渗盐溶液 高渗盐溶液指质量分数大于0.9%氯化钠溶液，临床上较为推崇的是质量分数7.5%氯化钠溶液。高渗盐水用于液体复苏能够快速提高机体的血浆渗透压，较少输入量便能迅速恢复机体的有效循环